广西南宁市老年人对养老服务机构了解情况的调查问卷（杨旋）
一、个人基本信息
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60 - 65 岁
B. 66 - 70 岁
C. 71 - 75 岁
D. 76 岁及以上
3. 您目前的居住状况:
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独自居住
D. 其他（请注明）
4. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专及以上
5. 您的身体健康状况如何?（可多选）
A. 良好，能自理日常活动
B. 患有一些慢性疾病，但基本能自理
C. 患有较严重疾病，部分生活需要他人协助
D. 生活不能自理，完全依赖他人照顾
二、对养老服务机构的认知
6. 您之前是否听说过养老服务机构?
A. 是
B. 否
7. 如果听说过，您是通过以下哪些途径了解到的?（可多选）
A. 电视、广播等媒体宣传
B. 报纸、杂志等刊物报道
C. 社区宣传活动
D. 亲戚、朋友介绍
E. 其他（请注明）
8. 您对养老服务机构的主要功能了解多少?（可多选）
A. 提供住宿
B. 日常饮食照料
C. 医疗护理服务
D. 康复训练服务
E. 文化娱乐活动组织
F. 不太清楚
9. 您认为养老服务机构是否能满足老年人的多样化需求?
A. 完全可以
B. 部分可以
C. 不太能
D. 完全不能
10. 在您的印象中，养老服务机构的环境设施应该具备哪些?（可多选）
A. 舒适的居住房间
B. 安全的无障碍设施
C. 完善的医疗设备
D. 宽敞的活动场地
E. 优美的绿化环境
F. 其他（请注明）
三、选择养老服务机构的意愿
11. 您是否考虑过将来入住养老服务机构?
A. 是
B. 否
12. 如果考虑入住，主要原因是什么?（可多选）
A. 子女无暇照顾
B. 希望得到更专业的护理服务
C. 喜欢养老机构的社交氛围
D. 减轻子女负担
E. 其他（请注明）
13. 如果不考虑入住，主要原因是什么?（可多选）
A. 舍不得离开家
B. 担心费用太高
C. 对养老机构服务质量不放心
D. 认为在家人照顾更好
E. 其他（请注明）
14. 您理想中的养老服务机构收费标准应该是怎样的?
A. 每月 1000 - 2000 元
B. 每月 2001 - 3000 元
C. 每月 3001 - 5000 元
D. 每月 5000 元以上
15. 您在选择养老服务机构时，最看重的因素是什么?（可多选）
A. 服务质量
B. 收费价格
C. 地理位置
D. 医疗设施及医护人员配备
E. 环境设施
F. 口碑评价
G. 其他（请注明）
四、对南宁市养老服务机构的了解
16. 您是否了解南宁市现有的养老服务机构分布情况?
A. 很了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
17. 您是否参观过南宁市的养老服务机构?
A. 是
B. 否
18. 如果参观过，您对参观过的养老服务机构整体印象如何?
A. 非常好，符合预期
B. 还可以，有一些不足之处
C. 不太满意，存在较多问题
D. 很差，完全不符合要求
19. 您认为南宁市目前的养老服务机构在哪些方面还需要改进?（可多选）
A. 服务质量提升
B. 降低收费标准
C. 增加医疗资源配备
D. 改善环境设施
E. 加强员工培训
F. 其他（请注明）
20. 对于南宁市养老服务机构的发展，您有什么建议或期望?（可多选）
A. 加大政府扶持力度
B. 提高服务专业化水平
C. 丰富文化娱乐活动
D. 加强与社区的合作
E. 其他（请注明）
感谢您抽出宝贵的时间填写这份调查问卷，您的回答将对我们了解南宁市老年人对养老服务机构的认知情况提供重要参考。
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