农村中学留守儿童心理健康问题调查问卷（学生）

1. 你的性别

男女

2. 你的年级

七年级八年级九年级

3. 你的父母是否都在外打工？

是否

4. 父母在外打工多久回来一次？

一个月三个月半年更长时间

5. 你是否经常感到孤独

经常有时很少从不

6. 你是否经常担心自己的学习和未来

经常有时很少从不

7. 你是否觉得自己的自信心不足

是有时不太确定不是

8. 你是否愿意向老师或同学倾诉自己的心事

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

9. 你认为学校是否关心你们的心理健康

非常关心比较关心一般不太关心完全不关心

10. 你认为父母是否了解你的心理需求

非常了解比较了解一般不太了解完全不了解

11. 你是否觉得身边有人可以倾诉和依靠

总是经常有时很少从不

12. 你是否愿意参加学校组织的心理健康活动

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

13. 你认为哪些因素会影响你的心理健康

学习压力家庭环境朋友关系学校氛围其他（请说明） __________

14. 你希望学校能为你提供哪些心理健康支持

心理咨询室心理健康课程心理健康活动与老师或同学的交流机会其他（请说明）

15. 你认为家长应该如何帮助你改善心理健康

多陪伴多沟通提供情感支持鼓励参与社交活动E. 其他（请说明） __________

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