农村留守儿童心理健康现状与对策研究调查问卷

一、个人信息

1. 你的年龄是

6到8岁9到11岁12到14岁

2. 你目前和谁在一起生活

爷爷奶奶，外公外婆其他亲戚独自生活

3. 你的父母外出打工多久了？

1到2年3到5年五年以上

二、心理感受

4. 你觉得自己孤单吗

总是经常偶尔从不

5. 当你遇到困难时，你会

自己努力解决向身边的人求助不知道该怎么办

6. 你是否觉得自己不如其他有父母在身边的同学

是，经常这么想偶尔会从来没有

三、人际关系

7. 在学校里，你有几个好朋友

0到2个3到5个五个以上

8. 你和同学相处时

很愉快，经常一起玩有时会有矛盾很难相处

9. 你和照顾你的家人，如爷爷奶奶沟通（）

很多，什么都聊只说一些生活琐事很少沟通

四、学习情况

10. 你对学习的兴趣

非常大一般没什么兴趣

11. 你的学习成绩在班级里

很好中等较差

12. 如果学习上有问题，你会

自己想办法解决问老师或同学不管他

五、情绪管理

13. 当你生气或难过时，你会

大哭大闹自己默默忍受找一种方式排解

14. 最近一个月，你有几次情绪失控

0到2次3到5次五次以上

六、对父母的看法

15. 你想念父母吗？

非常想念有点想念不想念

16. 父母多久和你联系一次？

每天一周几次一月几次很少联系

17. 你希望父母

尽快回家多打电话给你赚钱给你更好的生活

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