养老机构老年人康复服务需求调查问卷

各位长者：

        您好！

        我是来自广州医科大学的一名本科生，目前正在进行的课题是“养老机构老年人康复服务需求的调查与分析”。本研究通过了解您的身体健康状况以及对康复服务的认识，为养老机构的管理者提供参考和借鉴，以期改善老年人的生活质量。本次研究类型为问卷调查，我们承诺对于您所提供的信息只做调查研究之用并完全遵循知情同意及保密原则，不会向任何与本研究的无关机构或个人提供您的个人信息。请您放心回答。

      问卷的填写大约需要1０－１５分钟，我保证您所填写的全部结果仅用于此次研究，若您对研究内容有疑问，可随时向我提出，我将会为您解释，您也可以随时退出本研宄。问卷答案没有对错，请根据您的真实情况填写，如果您愿意参加此项研究，请您点击“是”。

      最后，衷心感谢您对本次研宄的支持和配合！

您是否愿意参加本次研究

您的性别：
您的年龄：
您的文化程度：
您的职业：
您患有慢性病吗（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）
请写出您的慢性病史（具体是什么病）：

日常生活能力评估

以下问题是了解您平日生活自理能力如何？

请根据您的实际情况选择最符合的项：
1：完全无法独立完成
2：严重依赖他人
3：需要较多的辅助
4：基本可以独立完成，仍需要少量辅助
5：完全独立完成
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
吃饭
穿衣
梳洗（如刷牙，洗脸，梳头）
上厕所
洗澡
室内走动
请根据您的实际情况选择最符合的项：
1：完全无法独立完成
2：严重依赖他人
3：需要较多的辅助
4：基本可以独立完成，仍需要少量辅助
5：完全独立完成
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
自己乘车
购物
做家务
洗衣服
做饭
打电话
服药
                  康复服务需求调查
您知道康复服务吗：
您有了解过康复服务有哪些吗：
您需要肢体运动方面的康复吗：
您需要辅助器具方面的康复吗：
请根据您的需要程度对以下康复服务打分。
每项康复服务按需求程度分为“不需要”“不太需要”“一般”“比较需要”“十分需要”5个等级，得分分别为1，2，3，4，5分。
物理治疗（肢体运动）
作业治疗（手功能、认知等）
言语治疗
中医康复
辅助器具
您觉得现在的康复服务项目是否完善：
您觉得还需要增加哪些康复服务：
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