留守儿童心理健康状况与服务需求调查问卷
基本信息
1. 你的年龄是?
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16岁及以上
2. 你的性别是?
男
女
3. 你的父母目前是否都在外打工?
是
否（请跳至第7题）
4. 你与父母多久联系一次?
每天
每周
每月
很少联系
5. 你觉得缺少父母陪伴对你有什么影响?（可多选）
感到孤独
学习有困难时无人帮助
心情低落时无人倾诉
6. 其他，请说明:__________
6. 你是否希望父母能更多陪伴在你身边?
是
否
有时
心理健康状况
7. 你是否经常感到焦虑或担忧?
经常
有时
很少
从不
8. 你是否容易感到自卑或沮丧?
是
否
有时
9. 你是否愿意与他人分享自己的心事或困扰?
非常愿意
有时会
不太愿意
从不
心理健康服务需求
10. 你是否知道有心理健康服务可以帮助解决心理困扰?
是
否
11. 你是否希望获得心理健康方面的帮助或支持?
非常希望
有时会想
不太需要
完全不需要
12. 你更倾向于哪种形式的心理健康服务?（可多选）
面对面咨询
在线咨询（如视频通话、聊天）
心理课程或讲座
心理测试或评估
互动社区或论坛
对线上服务平台的看法
13. 你是否使用过线上心理健康服务平台?
是
否
14. 如果使用过，你对平台的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不满意
15. 如果没有使用过，你担心或顾虑的是什么?（可多选）
隐私泄露
服务质量不高
不了解如何使用
17. 其他，请说明:__________
16. 你认为一个优秀的线上心理健康服务平台应该具备哪些特点?（可多选）
专业心理咨询师团队
便捷的使用方式
丰富的心理知识资源
严格的隐私保护措施
互动性强，有社区支持
19. 其他，请说明:__________开放性建议
17. 你对改善留守儿童心理健康状况有哪些建议或期望?
这份问卷设计覆盖了留守儿童的基本信息、心理健康状况、对心理健康服务的需求以及对线上服务平台的看法等多个方面，旨在全面了解留守儿童的心理健康状况和服务需求，为提供更有效的心理健康支持提供参考。
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