农村留守儿童家庭生活环境情况调查问卷
1. 你是独生子女吗?
是
否
2. 你生活的周围是否有留守儿童?
是
否
3. 你的父母都外出打工了吗?
是
否
4. 父母在外打工多久回来一次?
半年
一年
一年以上
5. 你在家由谁照顾?
自己的父母
其他亲戚
其他监护人
6. 你和他们生活在一起是否闹矛盾?
经常
偶尔有
从来没有
7. 和他们生活有矛盾是你怎样处理?
吵架
闷不吭声
向父母诉苦
采取某种行为发泄
8. 你和父母多久联系一次?
一周一次
一月一次
经常、不定时
很少
9. 父母在家时和父母交流有困难吗?
没有
有一点
无法交流
10. 父母是否来学校询问你的成绩?
经常
偶尔
从不
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