FJMU实践任务-老年人听力状况调查问卷
尊敬的受访者:
您好!
我是一名正在就读于福建医科大学的医学生。为了更好地了解老年人的听力健康状况,并提高公众对老年人听力障碍的认识,我正在进行一项关于老年人听力状况的小范围调查。本问卷旨在收集有关老年人听力健康的信息,我们会严格保密您的个人信息。感谢您抽出宝贵的时间参与此次调查。
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄(周岁)
3. 您与问卷发放人的关系
4. 您的职业(退休前)
5. 是否有基础病
A.有(请在第6题具体说明)
B.无
6. 若有基础病,请列出具体疾病:
7. 您是否有听力损害的情况?
A.有
B.无
8. 听力损害给您带来了哪些烦恼或不便?
A.无听力损害
B.有听力损害,但无不便
C.交流困难
D.安全隐患,如听不到警告声等
E.社交活动减少
F.其他(请在第9题具体说明)
9. 若有其他听力损害表现,请说明:
10. 针对听力损害,您是否已经采取了任何干预措施?
A.无听力损害
B.有听力损害,未采取措施
C.有听力损害,已采取措施
11. 对听力损害,您是如何进行干预的?
A.无听力损害
B.有听力损害,未干预
C.使用助听器
D.进行听力康复训练
E.接受医生治疗
F.其他(请在第12题具体说明)
12.若有其他干预措施,请说明:
13. 若您采取了听力干预措施,您对干预效果的评价如何?
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
14. 对于改善听力状况,您还有哪些期望或建议?
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