农村留守儿童家庭生活环境情况的调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄段是？
A 6-10岁
B 11-14岁
C 15岁及以上
3. 您的家庭收入来源主要是？
A 农业
B 打工
C 其他
4. 您的父母是否常年在外工作？
A 是
B 否
5. 您的家庭居住条件如何？
A 自有住房
B 租住
C 其他
6. 您的家庭每天的饮食情况如何？
A 丰富
B 一般
C 较差
7. 您的学习环境是否安静？
A 是
B 否
8. 您在家中是否有自己的学习空间？
A 是
B 否
9. 您的家庭中是否有能够提供学习帮助的成年人？
A 是
B 否
10. 您的家庭中是否有电脑或互联网连接？
A 是
B 否
11. 您的课外活动主要有哪些？
A 体育活动
B 艺术活动
C 社区服务
D 其他
12. 您是否参加过学校以外的辅导班？
A 是
B 否
13. 您觉得家庭的支持对您的学习影响大吗？
A 非常大
B 一般
C 不大
14. 您希望改善家庭生活环境的哪些方面？
A 饮食
B 学习空间
C 娱乐设施
D 其他
15. 请您描述一下您理想的家庭生活环境是什么样的？
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