南江镇老年人需求调查问卷

您的性别：

男女

您的年龄段：

50～60（周岁）61～70（周岁）71～80（周岁）80周岁以上

3.您觉得您目前的自理能力怎么样?

A.很好B.较好C.一般D.较差

4.就目前来看您的居住情况是?

A.独自一人居住B.与子女一同居住(与子女长期居住在同一住宅)C.与老伴一同居住(与老伴长期居住在同一住宅)D.与老伴和子女一同居住(与老伴和子女长期居住在同一住宅)E.与亲戚朋友一同居住(与亲戚朋友长期居住在同一住宅)

5.目前收入主要来源?

A.国家补贴B.退休金C.现工作收入D.儿女赡养费

6.您平时与其他老年人的来往情况?

A.经常往来，互相帮助B.关系疏远不太往来C.不往来

7.您有哪些兴趣爱好?

A.棋牌B. 舞蹈或唱歌C.唱戏曲D.书画E.乐器F.运动G.其他——

8.您对现在的生活状况满意么?

A.很满意、B.满意C.一般D.不满意

9.您目前最大的烦恼或困扰来自?

A经济压力B.健康隐患问题C.和子女关系D.起居生活无人照料E.业余生活单调F.家务家事繁重G.其他

10.您希望社区提供什么服务?

A.心理服务B.医疗服务C.饮食保健D.娱乐休闲E代做家务F其他

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