老年人健康状况调查

尊敬的长辈，您好，现如今我国步入老龄化社会，老年人健康问题层出不穷，为预防并降低某些疾病的患病率，探索积极有效的解决方案，现进行老年人健康状况的调查。感谢您的参与。
您的性别：
您的年龄：
您的身高：
您的体重：
您的最高学历：
您目前从事的职业：
您的婚姻状况
居住状况
医保类型
是否有宗教信仰
饮食习惯
经常进行体育锻炼
是否有长期吸烟史
是否有长期饮酒史
您被医院诊断过的疾病包括
您现阶段长期服用的药物有几种
您的父母兄弟姐妹及儿女有高血压、冠心病、糖尿病、癌症等病史吗？请写明亲属关系及疾病名
您近期有无发生跌倒
您近期身体是否伴随疼痛
1. 今天是星期几？
2. 请回答今天是几月
3. 请问今天是几号？
4. 请问现在是什么季节？
5. 您现在所在的地方是哪个省（市）？
6.您现在在哪个县（区）
7.请回答你现在在哪个乡(镇、街道)?
8.请回答你现在在第几层楼?
9.请回答这里是什么地方?
10.我将问几个词来检查您的记忆力，我会说3个词，说完之后，您重复，看您能回忆几个。(皮球/树木/国旗)。   
可以重复“皮球”
11.可重复“树木”
12.可重复“国旗”
*100-7=?
*93-7=?
*86-7=?
*79-7=?
*72-7=?
*请回忆刚才我说的3个词?
可回答“皮球”
*可回答“树木’
*可回答“国旗”
*指着自己的手表(如没有，就用手机代替)，让受试者命名
*指着自己的笔，让受试者命名
*我说一句话，您重复我说的话“四十四只石狮子!
“按片上的指令去做“请闭上眼睛
*要求受试者做动作(一共3个动作):“用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，将纸放在大腿上”。首先可右手拿起纸
*可双手将纸对折
*可将纸放在左腿上
*给被测试者一张白纸，让他们自己写上一个完整的句子，至少3个字，必须有主语和动词
*画一个图形，判断正确与否(三角形/正方形/多边形均可)
*1.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难?
*2.过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏?
*3.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完1个街区(100m)较困难?
*4.医生曾告诉你存在5种以上如下疾病:高血压糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性性肿瘤(微笑皮肤痛除外)充血性心力衰竭、哮喘关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等
*5.1年或更短时间内出现体重下降>5%?
1.您对您的生活基本上满意吗?
2.您减少了许多活动或兴趣爱好吗?
3.您感到生活空虚吗?
4.您经常感到厌倦吗?
5.您是否大部分时间内精神状态都好?
6.您害怕将有不好的事情发生在您身上吗?
7.您是否大部分时间内觉得快乐?
8.您是否经常感到自已很无助?
9.您是否更愿意呆在室内，而不喜欢外出和尝试新鲜事物?
10.您是否觉得您的记忆力不如以前?
11.您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情?
12.您是否感到现在活得很没有价值?
13.您觉得体力充沛吗?
14.您是否觉得您现在的处境没有希望?
15.您是否觉得大部分人比你活得好?
1.我总把自己归为老年人
2.我总是意识到自己在变老的事实
3.我做每件事时，都能想到自己的年龄
4.随着变老，我越来越明智
5.随着变老，我仍在成长
6.随着变老，我更懂得珍惜
7.一想到变老会影响我能做的事情,我就感到难过
8.晚年的社交生活质量取决于我自己
9.晚年的人际关系质量取决于我自己
10.是否能继续充实的生活取决于我自己
11.变老会使我的依赖性越来越大
12.随着变老,我能参加的活动越来越少
13.随着变老，当我面对问题时,不能处理得很好
14.因年龄增长而导致的行动迟缓是我无法控制的
15.变老对社交生活的影响我无法掌控
16.我担心变老会影响我的人际关系
17.一想到自己在变老，我就觉得生气
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