青少年身心健康成长与家庭教育方式调查
亲爱的同学：
你好！
这份问卷想了解一下你的一些基本情况以及你对家长批评语言的看法。此表采用不记名方式，我们将对你填写的内容严格保密，不会对你与家人的关系造成任何不良影响。请依据自己的真实情况如实填写，并选出最符合自己情况的选项。
注：伤害性的语言是指使用不恰当的语言对他人造成的伤害或不适。
前提条件：倘若学生父母双方或一方不健在，问卷中第5题和第6题可以选择不作答或只答一题
。
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
10
11
12
13
14
15
16
17
18
其他
3. 你的学习成绩
优秀
中等生偏上
中等
中等偏下
不良
4. 是否为独生子女？
是
否
5. 你在家里和父亲的关系如何？
疏远
较为疏远
不疏远
亲密
不清楚
6. 你在家里和母亲的关系如何？
疏远
较为疏远
不疏远
亲密
不清楚
7. 近一年来，你的父母/监护人有没有使用一些伤害性的语言批评或者评价你？
有
无
8. 父母/监护人是否会因为你的学业成绩不理想而使用伤害性的语言批评指责或者评价你？
会
不会
9. 你是否赞成父母/监护人使用伤害性的语言来激励你变得更好？
赞同
不赞同
其他
10. 当你面对父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你时，你的态度是？
不可以接受，父母/监护人虽然是长辈，但是父母/监护人的话也会伤害到我的尊严
不可以接受，父母/监护人没有权利这样说自己
可以接受，父母/监护人有权这样说自己
可以接受，虽然父母/监护人的话不一定对，但可以理解父母/监护人是为了我们好
其他
11. 父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你，你的性格会有什么变化？
产生叛逆心理，和父母/监护人对着干
性格变得胆小怕事，不善于与人交流
脾气会变得暴躁，动不动就发脾气
学习上更加刻苦，不想让父母/监护人失望
性格变得冷漠，没有同情心
其他
12. 但你面对父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你时，你的做法是？
任由父母/监护人随便说，保持沉默的态度
向其他长辈求救
和父母/监护人争辩
和父母/监护人开玩笑，缓解紧张气氛
其他
13. 当父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你时，会对你产生什么影响？
影响自己的情绪以及学业成绩
伤害了自己的自尊心和自信心
影响到了自己的人际交往
脾气变得暴躁，逐渐不愿与父母/监护人谈心
父母/监护人伤害性的语言促使自己决心好好表现，想证明自己
其他
14. 你认为，父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你的原因是什么？
父母/监护人对自己的期望值很高，自己总让父母/监护人失望
自己不愿做父母/监护人安排的一些事情
自己的表现太差，父母/监护人觉得自己没有别人优秀
父母/监护人是急性子，脾气暴躁，一不高兴就会动不动的打人、骂人
父母/监护人自身的文化素养不高
自己的不良行为引起的
家庭关系不和谐，自己成为了父母/监护人的出气筒
其他
15. 你希望父母/监护人怎样教育自己，更容易使自己认识到错误并改正？
希望父母/监护人能够使用文明的语言与自己耐心、和蔼的沟通交流，以理服人
父母/监护人与自己做朋友，寓教于乐
父母/监护人适当的责骂自己
父母/监护人厉声呵斥自己
希望父母/监护人不要管自己，任由自己发展
肢体上的处罚
其他
16. 面对父母/监护人使用过的伤害性语言，令你印象最深刻的话语是？
17. 针对第16题的回答，你最想对父母/监护人说句什么？
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