老年人需求调查问卷

你好！我们是镇宁自治县扁担山镇民政服务站的社工,为了更好地了解您的需求,更好地提供优质的服务，我们开展本次需求调查问卷，衷心感谢您的支持与合作!

1. 性别

男女

2. 年龄

60岁以下60—70岁71—80岁81—90岁91—以上

3. 您的文化程度

不识字小学以下初中中专/高中大专以上

4. 您目前的婚姻状况是

已婚未婚丧偶同居分居

5. 你有几个子女？

1个2个3个4个5个6个及以上

6. 您目前的居住情况是?

独居与配偶同住与子女同住与子女、孙辈今天同住与孙辈同住其他

7. 您之前所从事的职业是？

务农政府机关工作人员个体户文化教育工作者科技、医疗从业者工人、商业、服务人员其他

8. 您现在的主要经济来源？

低保金退休工资养老金子女共给高龄补贴特困供养金务工收入其他

9. 您的健康状况及生活自理能力为？

很好，完全自理一般，能自理较差，半自理很差，完全不能自理

10. 您现在的生活主要由谁来照顾？

自己配偶子女（包含女婿，儿媳，孙辈）其他亲友其他

11. 目前您是否有以下疾病困扰？（选择无疾病选项，则12题跳过）

无疾病高血压糖尿病风湿性关节炎脑梗塞眼部疾病其他

12. 针对目前是身体情况，您的应对措施是？

在医院诊断治疗民间土医生治疗诊所诊断治疗自己购药物治疗无治疗（拖着）

13.

您的兴趣爱好是？

棋牌跳舞唱歌运动闲聊看电视玩手机（拍抖音、刷视频）其他

14. 您通常进行什么社交活动？

和家人、邻居聊天棋牌走亲访友参加活动其他

15. 您方便参加社区活动的时间是？

早晨上午下午晚上周末没有时间/不方便参加

16. 您目前感到比较困扰的问题是？

经济压力住房困难自己身体疾病方面与子女关系起居生活，无人照料家务家事繁重为后代事情担心娱乐文化生活活动太少，常感到寂寞无聊其他

17. 如果你遇到问题，你会选择告诉谁，并解决问题？

自己解决家人解决邻居/朋友解决社区工作人员协助解决社工介入解决其他

18. 你希望社区能为您提供哪些服务？

康复护理家电维修/义剪文化体育娱乐活动定期探访，陪伴服务健康检查咨询政策咨询解答其他

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