空港社区老年人需求调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！

为了更好地了解老年人生活状况及养老服务需求，以便提供多样性的养老服务，享受针对性的政策意见，烦请您参与我们的调研。本调研将采用匿名形式，并郑重承诺不会泄漏您的信息，您的答案没有对错之分，感谢您的支持与配合，谢谢！

1. 您的年龄

60岁-69岁70岁-74岁75岁-79岁80岁及以上

2. 您的性别

男女

3. 亲友探访频率

每天一次2-3天一次每周一次2-3周一次每月一次或更少

4. 婚姻状况

未婚已婚离婚再婚丧偶其它

5. 文化程度

文盲学龄前小学初中高中或中专大专本科研究生

6. 是否为党员

是否

7. 主要生活来源

个人所得子女赡养低保收入社会救济重残补贴亲戚供养退休金其它

8. 居住状况

独居与配偶/伴侣居住与子女同住其他

9. 家庭月收入状况

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000-7000元7000元以上

10. 患有哪些老年疾病？

高血压糖尿病心脏病中风后遗症脑退化肢体疼痛其它无疾病

11. 行动能力

能自如行走行动较缓慢需辅助器需轮椅行动完全卧床

12. 生活自理能力

完全自理部分依赖完全依赖

13. 养老保险情况

城镇职工养老保险农村养老保险商业保险其他品种保险没有

14. 医疗保险情况

城镇职工医疗保险城乡居民医疗保险商业保险其他没有

15. 您有哪些生活需求

上门打扫卫生理发服务陪伴服务修脚上门维修服务送餐代购助浴法律咨询其他

16. 您有哪些健康方面的需求

健康知识讲座陪诊服务义诊服务护工取药送药服务心理疏导服务

17. 您有哪些文化娱乐服务需求

阅读书画摄影唱歌曲艺朗诵舞蹈乐器乐理棋牌健身旅游社交联谊活动电子科技动植物美食制作手工制作理财炒股做志愿服务，帮助他人文艺演出其他

18. 您最急需的服务或急需解决的问题有

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