老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！
为了更好的了解老年人生活状况及养老服务需求，以便为老年人提供多样性的养老服务活动和享受针对性的政策意见，恳请您在百忙之中抽出时间参与我们的调研。调查采用匿名形式，郑重承诺不会泄露您的任何信息，您的答案没有对错之分，感谢您的支持与配合，谢谢！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75 岁
76-80 岁
80 岁以上
3. 您来自哪里
深圳本地
广东省内其他城市
广东省外
4. 您在深圳居住几年了
不到 1 年
1 到 3 年
4 到 6 年
6 到 10年
10 年以上
5. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中（含中专）
大专及以上
6. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
7. 您目前的居住状况
独居
与老伴同住
与子女同住
与孙辈同住
三代共同居住
与其他亲戚同住
其他
8. 您的子女的数量
0 个
1 个
2 个
3 个及以上
9. 您与子女见面的频率
每天见
经常见
偶尔见
很少见
几乎不见
10. 您现在的日常起居主要由谁照顾
自己
老伴
子女
孙辈
其他亲属
钟点工
邻里帮助
其他
11. 您是否还在工作
是
否
12. 您目前的主要经济来源
劳动所得
土地等租金收入
子女赡养
退休金
低保金
养老保险
个人储蓄
其他
13. 您的月平均收入水平
0 到 1500 元
1501 到 3000 元
3001 到 4500 元
4501 到 6000 元
6001 元以上
14. 您觉得自己的健康状况怎么样
很好
好
一般
不好
很不好
15. 您患有以下哪种慢性病
高血压
慢性心脏病
糖尿病
脑血管病
骨质疏松症
风湿病
其他
无
16. 您的生活自理能力
完全可以自理
需要偶尔帮助
需要经常帮助
完全不能自理
17. 您生病时由谁照顾
自己
老伴
子女
孙辈
其他亲属
专业养老机构
邻居朋友
其他
18. 您近两年内是否有过住院经历
没有
1-2 次
3 次
3 次以上
19. 您现在的养老方式是
社区养老（指在社区环境中为老年人提供照顾和服务）
居家养老（指老年人在自己的家中居住，同时享受政府和社会提供的福利和补贴）
机构养老（主要指养老院或护理中心提供的集中照顾）
自主养老（指老年人根据自己的意愿和能力，主动规划和管理自己的晚年生活）
其他
20. 您理想状态的养老方式是
社区养老（指在社区环境中为老年人提供照顾和服务）
居家养老（指老年人在自己的家中居住，同时享受政府和社会提供的福利和补贴）
机构养老（主要指养老院或护理中心提供的集中照顾）
自主养老（指老年人根据自己的意愿和能力，主动规划和管理自己的晚年生活）
其他
21. 你是否愿意支付养老服务产生的费用
愿意
不愿意
看情况
22. 【多选题】如果愿意，您愿意为哪些服务进行支付
生活照护类
家政服务类
文体娱乐类
医疗卫生类
心理支持类
23. 如果提供以上服务，您可以接受每月多少钱的总费用
0 到 1500 元
1501 到 3000 元
3001 到 4500 元
4501 到 6000 元
6001 元以上
24. 【多选题】你享受过哪些服务
医疗护理服务（如定期体检、慢性病管理、健康咨询等）
精神慰藉服务（如陪伴聊天、心理疏导等）
休闲娱乐服务（如旅游、棋牌、文艺活动、老年人兴趣班等）
家政服务（如打扫、洗衣、做饭等）
康复服务（如物理治疗、康复训练等）
养老公共设施场地（如老人活动中心、公园等）
知识讲座（防诈骗讲座、预防慢性病讲座、养生保健讲座等）
法律咨询
其他
25. 【多选题】您目前最需要的养老服务是哪些
医疗护理服务（如定期体检、慢性病管理、健康咨询等）
精神慰藉服务（如陪伴聊天、心理疏导等）
价值实现与社会参与（帮助再就业、志愿活动、家庭照料活动等）
休闲娱乐服务（如旅游、棋牌、文艺活动、老年人兴趣班等）
家政服务（如打扫、洗衣、做饭等）
康复服务（如物理治疗、康复训练等）
养老公共设施场地（如老人活动中心、公园、公共健身器材等）
知识讲座（防诈骗讲座、预防慢性病讲座、养生保健讲座等）
法律咨询
其他
26. 【多选题】您目前的生活面临哪些困境
经济困难
起居生活、饮食卫生无人照料
缺少儿孙陪伴，常感孤独
自己/老伴身体状况不好
就医不方便
缺少休闲娱乐活动，常感无聊
家务事繁重
照顾孙辈力不从心
和子女关系不好
其他
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