农村留守儿童心理健康状况调查问卷【复制】【复制】
尊敬的家长:
您好!这是一份有关留守儿童心理健康情况的问卷调查,旨在促进幼儿身心健康发展、提高教育教学策略。本次问卷匿名,调查结果仅供研究使用,绝对保密。您的意见非常宝贵,请就您的感受如实回答,谢谢您的配合与支持!
1. 您孩子的年龄
3岁以下
3-4岁
4-5岁
6岁以上
2. 学生性别:
男
女
3. 儿童目前主要和谁在一起生活?
父母
和父母中的一个
和爷爷奶奶或外公外婆
和亲戚
4. 在学校发生的事情孩子会告诉家长吗?
当天回家主动与家长交流
家长询问后如实回答
有选择的跟大人主动交流
不说,或再三询问后也不情愿说
5. 孩子开学前状态如何?
开心
有点紧张、焦虑
无所谓
特别焦虑
6. 与新朋友在一起,孩子是什么状态?
主动邀请一起玩耍
不好意思接近
只顾自己玩
7. 家里来陌生客人,孩子什么反应?
喜欢
主动打招呼
不理睬
怯生
8. 受到委屈时,孩子会怎么做?
为自己辩解。
与人争吵。
生闷气。
哭着找人诉苦或求助。
9. 孩子焦虑倾向
对陌生环境感到害怕,甚至恐慌,哭闹不停
常常担心别人嘲笑自己。
对没发生的事情常常感到担心、烦恼,产生过分关注。
对日常小事也会过分焦虑。
10. 孩子是否喜欢积极参加学校组织的各项活动?
特别喜欢
喜欢
一般
不喜欢
11. 孩子人际关系
乐于与人交往。
善于和同伴合作共享。
理解、尊重他人。
容易被别人理解。
待人慷慨友善。
不喜欢与人合作。
对人漠不关心。
在校朋友较少。
缺乏同情心。
没有特别好,也没有特别坏。
12. 孩子的性格
活泼机灵 乖巧 外向
聪明 勇敢 善良
骄横任性 不听管教
脆弱 易哭 孤僻 自卑
内向
自我中心主义 冷漠 孤傲
13. 孩子遇到困难时选择
积极面对,想办法解决
逃避 消极悲观
不作为 无所谓
14. 孩子在日常生活中有无攀比行为
偶尔
经常
从无
15. 孩子是否因为父母不在身边感到失落?
偶尔
经常
从无
16. 是否因为孩子是留守儿童他人对儿童有区别对待的情况?
有
无
17. 自己在教育孩子方面是否存在困惑?
有一点
大部分时间都会
从来没有
18. 孩子是否沉迷于玩手机或网络游戏?
经常玩
偶尔
从不
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