减重需求市场问卷调查
*本问卷调查
建议
面向 BMI 大于
24(偏胖)
的人群调查（
不限于此
）
*我们承诺收集的信息仅用于学术研究，并将严格保密
1. 所在省份-城市
2. 年龄：_________ 身高：________（厘米） 体重：_________（公斤）
3. 性别（ ）
男
女
4. 婚史（ ）
未婚
已婚
离异单身
5. 子女（ ）
无
1名
2名
3名
3名以上
6. 学历（ ）
小学及以下
中学（初中及高中）
专科
本科
硕士
博士
7. 职业（ ）
国家机关党政群机关工作人员
科/教/文/卫单位从业人员
企业管理人员/经理/厂长
工人/服务员/普通职员
个体/私营业主
自由职业者
现役军人
下岗 / 待业
务农
在校大、中、小学生
离退休人员
其他
8. 您的税前年收入是（ ）元
1 万元以内
1 万~3 万
3 万~8 万
8 万~15 万
15 万~30 万
30 万~100 万
100 万以上
9. 您觉得自己目前的体重（ ）
过轻
偏轻
正好
偏重
过重
10. 如果您想减体重，主要动机是（ ）
自我身材管理
工作 / 学习需要
为了减轻超重引发的疾病或症状（高血脂、高血压、高血糖、高尿酸、骨关节病、不孕不育、神经精神性疾病等）
预防超重相关的身心疾病（心血管、骨关节、心理疾病等）
其他
11. 如果您想减肥，希望减掉目前体重的（大致比例）（ ）
5%以下
5-10%
10-20%
20-30%
30%以上
12. 您想达到（ ）效果？
减整体重量
减脂减肌
减脂肪，保持肌肉
减脂增肌
13. 为了减肥，可接受的所有花费为每月（ ）人民币? (包括健身、饮食、保健品、药物、理疗、手术等)
100 元以内
100-300 元
300-1,000 元
1,000-3,000 元
3,000-10,000元
10,000 元以上
14. 您最信赖的减肥方法是（ ）【多选】
饮食控制
运动调节
吃食品类辅助剂(益生菌、酵素等）
物理方法（针灸、按摩、拔罐、刮痧、 束缚带、 燃脂膏等）
服中草药治疗
服西药治疗
手术治疗（抽脂、胃束带 / 胃旁路、溶脂激光射频等）
15. 如果药物治疗减肥见效快、有效、且副作用可接受， 您能所接受的开支为每月（ ）人民币？
100 元以内
100-300 元
300-1,000 元
1,000-3,000 元
3,000-10,000元
10,000 元以上
16. 如果选择药物治疗，您会选择哪种给药方式？
口服，频度较高
自己在家皮下注射，频度较小
微针贴片，频度较高
17. 如果通过皮下注射方式接受药物减肥治疗， 用药频率您觉得（ ）可以接受？
每天一次
每周一次
两周一次
每月一次
三个月一次
半年或更久一次
18. 药物减肥，您倾向于使用（ ）的药？
效果弱，副作用小
效果和副作用适中
效果强，副作用稍大
19. 治疗周期，您觉得多久比较适当？
1 个月
3 个月
半年
一年
一年以上
20. 停药后， 若（ ）（A~D中选一个）反弹到停药时体重的（ ）（E~I中选一个）您能接受？ 反弹后会继续用原来的药吗？（ ）（J~N中选一个）
A: 3 个月以内
B: 3-6 个月
C: 6 个月-1 年
D: 1 年以上
E: 5%以内
F: 5-10%
G: 10-15%
H: 15-20%
I: 20%以上
J: 副作用不大的话会选择
K: 药效快的话会选择
L: 药效强的话会选择
M: 否，换用其他药物治疗
N: 否，停止药物治疗
21. 您若不选择继续药物治疗， 原因可能是？
效果未达到预期
费用高
副作用大
停药后反弹
没有吃东西的快乐
22. 是否使用过以下减肥药？
否
司美格鲁肽 (Wegovy)
奥利司他 (Xenical)
利拉鲁肽 (Victoza)
其他
【使用过以上减肥药的请填写 23-26 题】
23. 您用药多长时间？
3 个月以下
3-6 个月
6-12 个月
12-24 个月
24 个月及以上
24. 减重效果如何？
＞20%
15-20%
10-15%
5-10%
＜5%
25. 减肥药给你带来了什么副作用？
恶心、 呕吐
便秘、 腹泻
情绪低落
炎症性疾病（例如胰腺炎）
其他
26. 这些副作用会让你停止用药吗？
是
否
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