（二）心血管疾病患者健康状况调查问卷
姓名
是否同意参与本次调研
是
否
B11 是否长时间（持续6个月）感到疼痛
是
否
H4 疼痛或不舒服
没有
有一点
中度
较严重
非常严重
B13 视力
正常
单侧视力障碍
双侧视力障碍
B14 视力是否矫正
是
否
B15 听力
正常
单侧听力障碍
双侧听力障碍
B16 听力是否矫正
是
否
三、发生跌倒情况
C1 近一年内是否发生过跌倒
是
否
C2 跌倒发生频率
低（≤1次）
中（2~4次）
高（≥5次）
11. C3 最近一次跌倒发生的时间 ________年______月_____日
C4 损伤程度
低
中
高
C5 跌倒后损伤性质（多选）
无
擦伤/挫伤/开放性伤
扭伤/拉伤
骨折
脑震荡/脑挫裂伤
脏器损伤
C6 跌倒发生后如何处理
未处理
自行家中处理
门诊处理
住院（天数）
其他
C7 损伤部位（多选）
头面部
肩和上肢
躯干
下肢
多部位
C8 跌倒发生时间（季节）（多选）
春
夏
秋
冬
C9 跌倒发生时间（时点）（多选）
清晨（4-7）
上午（8-11）
中午（12-13）
下午（14-18）
傍晚（19-23）
夜间（24-3）
C10 跌倒发生地点（多选）
家中
社区内居住场所
体育和运动场所
街道和公路
商场及贸易场所
农场/农田
不知道
C11 跌倒发生时的活动（多选）
行走
做家务
穿脱衣服
洗澡
体育活动
俯身拾物品
上厕所
从坐位站起
其他
C12 跌倒后恢复所需时间
<1周
<1个月
2~3个月
>3个月
四、生活行为特征
D1 吸烟
从不
戒烟
吸烟
D2 饮酒
从不
戒烟
饮酒
D3 是否久坐（指每天坐的时间 在5小时以上）
是
否
H3 日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
没有困难
有一点困难
有中度的困难
有严重的困难
无法进行日常活动
H1 行动能力（四处走动）
没有困难
有一点困难
有中度的困难
有严重的困难
无法四处走动
D4 日常活动能力
长期卧床或坐轮椅
可以下床或离开轮椅，但不能外出
可以外出
D13 日常家务
完全独立
有些困难
需要帮助
完全依赖他人
H2 自我照顾我（洗澡穿衣）
没有困难
有一点困难
有中度的困难
有严重的困难
无法自己洗澡或穿衣
D16 洗澡、如厕
完全独立
有些困难
需要帮助
完全依赖他人
D14 吃药、吃饭
完全独立
有些困难
需要帮助
完全依赖他人
D15 使用公共车辆
完全独立
有些困难
需要帮助
完全依赖他人
D17 购物
完全独立
有些困难
需要帮助
完全依赖他人
D18 处理自己钱财
完全独立
有些困难
需要帮助
完全依赖他人
D6 是否需要助行工具
是
否
D5 每周锻炼次数
<2次
3~5次
>5次
G17 入睡困难、睡不安稳或睡得过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
37. D7 每晚睡眠 __________小时
38. D8 夜尿 __________次/晚
D9 尿急
是
否
D10 饮食是否均衡
是
否
D11 近3个月是否饮食量减少
没有改变
中度减少
严重减少
G19 食欲不振或吃的太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
D12 近3个月有没有受到心理应激/急性疾病
是
否
五、环境因素
E1 居住房类型
平房
楼房_______楼
是否有电梯
有
无
E2 通道是否有杂乱物品
是
否
E3 浴室是否有固定的防滑垫
是
否
E4 淋浴/马桶旁是否有扶手
是
否
E8 楼梯旁是否都有可用的扶手
是
否
E5 家中灯的亮度是否能够让您看清东西
是
否
E6 在床上开关灯是否方便
是
否
E7 晚上外边的路灯、楼道的灯照明是否良好
是
否
E9 房屋周围的路况是否良好
是
否
E10 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
没有
1~2个
3-5个
6个及以上
E11 您和邻居
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
E12 您和同事
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
E13 从家人得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
E14 在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
无任何来源
配偶
子女
亲戚
同事
工作单位
党团工会
宗教
社会团体等
E15 在遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
无任何来源
配偶
子女
亲戚
同事
工作单位
党团工会
宗教
社会团体等
E16 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉讼
只向关系极为密切的1-2个人诉讼
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
E17 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
E18 对于团体（如党组织、宗教组织、工会等）组织活动
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
六、认知衰弱情况
64. F1 过去1年体重减轻了多少__________kg
65. F2 握力（优势手） 第一次__________kg; 第二次____________kg
66. F3 正常步速步行6米所需要的时间 _________ 秒
F4 过去1周发生三次及以上完成日常活动时感觉困难如翻身、起立、简单家务等
是
否
F5 过去1周内发生三次及以上由于体力原因无法完成简单家务、行走 100m或上一层楼时感觉乏力
是
否
F6 记忆力是否减弱
无
轻微
中度
严重
非常严重
F7 准确判断时间的能力是否减弱（定向力）
无
轻微
中度
严重
非常严重
F8 准确判断所处场所的能力是否减弱（定向力）
无
轻微
中度
严重
非常严重
F9 判断和解决日常生活和经济问题的能力是否减弱
无
轻微
中度
严重
非常严重
F10 日常社交及购物能力是否减弱
无
轻微
中度
严重
非常严重
F11 家务处理能力是否减弱
无
轻微
中度
严重
非常严重
F12 经常参加业余爱好的能力是否减弱
无
轻微
中度
严重
非常严重
76. F13 上述情况出现时间 __________年/________月
七、跌倒恐惧及抑郁情况（分值:0分没有信心; 5分有一定信心; 10分有十足信心，二者之间则选择对应数值）
G1 更衣
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G2 准备简单饭菜
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G3 沐浴
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G4 从椅子上起落
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G5 上下床
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G6 应门或接电话
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G7 在房间走动
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G8 到橱柜或抽屉拿东西
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G9 做轻体力家务活
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G10 简单的购物
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G11 使用公共交通工具
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G12 过马路
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G13 做清体力园艺或晒衣服
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G14 上下台阶
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G15 做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
H5 焦虑或沮丧
没有
有一点
中度
较严重
非常严重
G16 感到心情低落、沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
G18 感觉疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
G20 觉得自己很糟糕或很失败
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
G21 对事物专注有困难
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
G22 行动或说话速度过于缓慢或烦躁、坐立不安
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
G23 有不如死掉或用某种方式伤害自己得念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
100. H6 您今天得健康状况 ___________分
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