老年人口腔健康调查问卷

1. 您的年龄

60—6566—7071—75

2. 您每天的刷牙次数

一天1次一天2次不确定

3. 您是否使用牙线

使用，每次刷牙后都会使用使用，塞牙时会使用不使用

4. 您是否存在口腔疾病

是否

5. 您多久去一次口腔医院

一个月去一次半年去一次基本没去过

6. 您的洁牙行为

1～2次/年做过1～2次从未洁牙

7. 上次牙痛时，你是怎么做的?

挺一挺就过去了自己找药吃找医生治牙其他方法

8. 您要看牙会选择

县级以上口腔专科医院省级综合医院区、市、县级综合医院私人口腔诊所大街上摆摊治牙的

9. 看牙医的原因是

牙痛出血牙齿松动缺牙美容定期做口腔健康检查接受预防性措施（涂氟等）重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）

10. 您认为以下哪种行为可造成口腔问题

吸烟喝酒吃降压药饭后不刷牙

11. 您不经常做口腔检查的原因有

收入低担心负担不起忙没时间去不重视觉得没必要不了解觉得很麻烦存在恐惧心理

12. 您了解到的口腔疾病有哪些

龋齿牙周病牙齿敏感与重度磨耗牙体、牙列缺损与缺失

更多问卷复制此问卷