老年人需求问卷调查

1.您的性别是？

男女

3.您的户籍是？

本地户籍非本地户籍

4.您的文化程度是？

不识字小学及以下初中中专及高中大专本科及以上

5.离、退休之前您的职业是：

党政机关公务员个体、私营业主工人、商业、服务人员文化教育工作者科技、医疗卫生工作者其他

6.您目前的婚姻状况：

已婚未婚离异分居丧偶

7．您目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

8.您现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金积蓄投资收入劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

9.现在您主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务

10.您家中的日常饮食情况？

自己/配偶在家中制作子女亲属提供外边餐馆用餐/外卖专职保姆

11.您家中每日饮食开支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

12.您家中的清洁主要靠什么完成？

自己/配偶打扫子女亲属打扫请专业家政人员打扫

13.清洁的频率为？

1日1次2-3天1次每周1次其他

14.您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

15.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

16.在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？

是否

17.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?

是否

18.在目前的状况下，您是否需要长期卧床护理服务?

是否

19.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？【多选题】

吃饭穿衣上下床上厕所室内走动洗澡上下楼都能独自完成

20.您有没有了解过商业的养老机构？

是否

21.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？【多选题】

有自理能力，不需要有子女悉心陪护社区护理服务费用支付能力不足护工数量不足对护工素质和护理水平存在质疑在老年人社会福利机构里养老不了解这方面的服务社区无这些服务

22.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)生活照料(如家政服务等)老年营养餐服务文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)其它

24.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？

自费医保其他方式

25.请问您的医保类型是?

无基本医疗保险（城镇医保/新农合）商业保险其他社会医疗保险公费医疗不清楚

27.您方便参加社区活动的时间有哪些：【多选题】

早晨上午下午晚上周末没有时间/不方便参加

29 您通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

30.目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

经济压力住房困难自己身体疾病方面和子女关系起居生活无人照料家务家事繁重娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊常为后代事情担心其他

32.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？

愿意不愿意

34.本社区最值得您自豪的地方是：

您向朋友或同事推荐我们的可能性有多大？

不可能

极有可能

对现在的生活满意值

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不满意-->非常满意

内向

悲观

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