社区老年人对上门助浴服务的需求调查问卷

基本信息

姓名（可选填）:

年龄:

性别:男女入住养老院的时间:

1.您的年龄是多少?

60-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

2.您(或家中长者)一般洗澡的频次是多久?

基本天天洗2-3天洗一次一周洗一次半个月洗一次一个月洗一次1-3个月洗一次

3.您(或家中长者)在洗澡时遇到过哪些困难?【多选题)

身体不便空间狭小水温调节不便担心滑倒其他(请注明)

4.您是否了解养老院提供的助浴服务项目?

非常了解了解听说过但不了解详情不了解

5.您对上门助浴服务的态度是?

支持有需要时会尝试不赞同，不会让家人尝试没听过，无所谓

6.您是否愿意接受由专业的助浴人员上门提供相关服务?

愿意愿意，但只接受同性助浴否

7.当助浴人员上门服务时，您最关心的是什么?【多选题)

助浴人员的专业能力不足助浴设备有卫生隐患洗澡过程中让老年人着凉、感冒服务过程引导老年人进行其他消费其他(请注明)

8.您是否需要助浴服务?

非常需要需要可有可无不需要

9.您对助浴服务的具体需求有哪些?（可多选）

上门助浴社区式助浴专业人员协助洗澡其他（请注明）

10.您对助浴服务的价格接受范围是多少?

100元以下/次100-200元/次200-300元/次300元以上/次

11.您对助浴服务的担忧有哪些?（可多选）

服务质量隐私保护服务价格安全性其他（请注明）

12.您认为养老院的公共设施（如浴室、活动室等）是否满足您的需求?

非常不满足不满足一般满足非常满足

13.您认为上门助浴服务还应该包括哪些内容?【多选题)

身体状况的基本检查生命体征的测量(体温、脉搏、呼吸、血压等)助浴前的关节放松按摩口腔清洁理发、采耳修剪指甲(手、脚)皮肤基本护理(润肤霜、身体乳等)更换床品其他(请注明)

14.目前的身体大致状况:

A、行动较为自如B、行动稍有不便C、需要借助拐杖等辅助D、长期卧床E、有慢性疾病(请注明)

15.您能接受每次上门助浴的基本服务(洗头、洗脸、洗脚、洗澡，更换衣物)的价格为多少?

100元以下100-150元150-200元200-300元其他(请注明)

16、您为什么不愿意接受助浴服务?（多选题）

感觉没尊严陌生人助浴心里抵触,有安全隐患;助浴人员的专业度:价格太贵感觉没必要，我可以自理其他

17.您对助浴服务有什么具体的建议或需求?

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