社区人群饮食及健康状况调查问卷

注：蚌埠医科大学公共卫生学院将联合龙湖街道社区卫生服务中心将为本区抽查到的居民免费提供一次体检，并通过问卷调查的方式收集与慢性病相关的生活行为、身体状况等信息。


1. 卫生站：_________    体检日期:_________
居民信息：____________   体检序号:_________
问卷编号：_________
2.
一、个人基本情况
社会人口学信息及健康状况

A1 您的出生年月 _______年_____月
3. A2 您的性别[选择题]
4. A3 您的民族
5. A4 您的文化程度
6. A5 您目前的婚姻状况[选择题]
7. A6 您目前从事的行业?
8. A7 您每天工作时长 小时 近一个月来，您平均每周工作时间（含加班）为_____个小时?
9. A8 您的工作是否需要上夜班?
10. A9 您的月收入?
11. A10 您是否有以下家族史?（可多选）
12. A11 您是否曾被医生诊断患有疾病?（可多选）
13. A12 您患糖尿病多少年?____年
14. A13 您采取了哪些措施控制血糖?（可多选）
15. A14 是否有糖尿病（DM）并发症? （可多选）
16. A15 患糖尿病后，最近1年，您去医院复查过几次? ____次
17. A16 患糖尿病后，最近1年，您的血糖水平是?
18. A17 您曾经参加过糖尿病饮食的健康教育吗
19. A18 您平时从哪些途径获得糖尿病饮食知识?（多选）
20. A19 您采取了哪些措施控制血压?（多选）
21. A20 您采取了哪些措施控制血脂?（多选）
22. A21 假如生命质量评分总分为100分，你认为自己现在是 ________分
二、生活方式情况
B 吸烟情况
23. B1您现在吸烟吗? [选择题]
24.
C 饮酒情况 
C1过去1年喝过酒吗?（选择题）
25. C2 过去1年里，您饮酒的频率如何?(包括白酒、啤酒、黄洒等各种类型)
26.

C3 过去1年里，您每种酒的饮用量？

D身体活动（国际体力活动量表GPAQ长问卷）
提示语:请回顾一下过去7天您的体力情况，包括工作、生活、交通、运动锻炼以及休闲活动。备注:重体力劳动指让您呼吸心跳明显加快的活动。中体力劳动是指让您呼吸心跳略微加快的活动。在过去7天内，您有几天参加过下列活动，且持续时间超过10分钟
27. D1 您目前是否外出工作?
28.
D2 重体力活动（如搬运重物、挖掘、爬楼梯等）___天/周 ___小时/天 (____分钟/天)
D3 中体力活动（如提拎小型物品等） ___天/周 ___小时/天 (____分钟/天)
D4 步行时间（注意不包括上下班路上的步行时间） ___天/周 ___小时/天 (____分钟/天)
29. 第二部分:日常交通
D5 乘车外出______天/周 ______小时/天 (___分钟/天)
D6 骑自行车外出，且持续超过10分钟 ___天/周 ___小时/天 (______分钟/天)
D7 步行外出，且持续时间超过10分钟 ___天/周 ___小时/天 (______分钟/天)
30. 第三部分:日常生活（指工作之余所进行的家务劳动及日常生活，如清洁卫生、整理房间、做饭洗衣、照顾婴幼儿等。）
D8 重体力家务劳动（如搬运重物、拖地板、砍柴等）___天/周 ___小时/天 (___分钟/天)
D9 中度体力家务劳动（如提拎小型物品、扫地、擦窗户、整理房间、做饭、洗衣服等）___天/周 ___小时/天 (___分钟/天)
D10 步行时间（不包括上下班路上或外出的步行）___天/周___小时/天 (___分钟/天)
31. 第四部分:运动锻炼与休闲娱乐
D11 外出散步 ___天/周 ___小时/天 (___分钟/天)
D12 重体力活动的体育锻炼（如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳、足球篮球类活动等）___天/周___小时/天 (___分钟/天)
D13 中度体力活动的体育锻炼（如快速行走、交谊舞、打保龄球、乒乓球、羽毛球等）___天/周___小时/天 (___分钟/天)
32.
第五部分:静坐时间
坐姿状态时间，包括工作、生活。如伏案工作、坐姿闲聊、读书看报或看电视上网打电脑游戏等。
D14 工作日，每天在 坐姿状态中的时间是___天/周___小时/天 (___分钟/天)
D15 周末或休息日，每天在 坐姿状态中的时间是___天/周___小时/天 (___分钟/天)
33.
第六部分:睡眠时间
D16 工作日每天花在睡眠（包括午睡）的时间___天/周___小时/天 (___分钟/天)
D17 周末或休息日每天花在睡眠（包括午睡）的时间___天/周___小时/天 (___分钟/天)
34.
E 匹兹堡睡眠质量指数量表
1.近1个月，晚上上床睡觉通常是___点钟。
2.近1个月，从上床到入睡通常需要___分钟。
3.近1个月，通常早上___点起床。
4.近1个月，每夜通常实际睡眠___小时（不等于卧床时间）。
35.

5.对下列问题请选择1个最适合您的答案。

a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
36.

b.夜间易醒或早醒

37.

c.夜间去厕所

38.

d.呼吸不畅

39.

e.咳嗽或鼾声高

40.

f.感觉冷

41.

h.做恶梦

42.

g.感觉热

43.

i.疼痛不适

44.

j.其他影响睡眠的事情

45. 6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
46. 7.近1个月，您用药物催眠的情况
47. 8.近1个月，您常感到困倦吗
48. 9.近1个月，您做事情的精力不足吗
49. 10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友?
50.

a.你在睡觉时有无高声打鼾

51.

b.睡眠中您有呼吸长时间暂停现象(呼吸憋气)吗?

52.

c.睡眠中您因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿吗?

53.

d.睡眠中你有转向或睡迷糊的情况吗？

54.

e.您在睡眠中有无其他特殊情况

55.

过去两周内，您出现下列情况的频率是：

沒有：没有或很少时间(过去两周内，出现这类情况的日子不超过1天)；

有几天：小部分时间(过去两周内，有2-6天有过这类情况)；

一半以上時间：相当多时间(过去两周内，8天左右有过这类情况；

几乎天天：绝大部分或全部时间(过去两周内，有10-14天有过这类情况)。

  • 0=没有
  • 1=有几天
  • 2＝一半
  • 3=几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
4.感到疲倦或没有活力
5..食欲不振、体重下降或吃太多
6.觉得自己很精或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
7.对事物专注有困难，例如做作业、阅读或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反--变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
56. M广泛性焦虑障碍量表GAD-7
请你根据过去两周的状况，判断以下描述出现的频率。
  • 0没有
  • 1有几天
  • 2一半
  • 3几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或急切
2.不能停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
57. 是否是糖尿病？
58.
三、心理行为状况
F 糖尿病患者饮食知识问卷
0. 您对糖尿病饮食要求都了解吗?
59. 1. 控制饮食是每个糖尿病患者都要实施的治疗方法。
60. 2. 哪些食物会影响血糖?
61. 3. 哪些食物会影响血脂?
62. 4. 盐摄入过多会影响哪类生理指标?
63. 5. 果蔬饮料和新鲜水果相比，哪类有利于您的健康?
64. 6. 油炸食品和蒸煮食品相比，哪类更容易使人发胖?
65. 7. 糖尿病患者全谷类、杂豆类食物占主食摄入量比例最好达到?
66. 8. 糖尿病患者主食选择哪类好?
67. 9. 糖尿病患者选择哪类水果好?
68. 10. 糖尿病患者每天蔬菜摄入量最好达到?
69. 11. 糖尿病患者常吃哪类肉好?
70. 12. 糖尿病患者减少吃或限制吃的肉类是?
71. 13. 糖尿病患者需要遵循下列哪项建议?
72. 14. 下列哪些食物是全谷类食物?
73. 15. 下列哪些食物是高GI（血糖生成指数）食物?
74. 16. 下列哪些水果是高GI（血糖生成指数）食物?
75. 17. 饥饿时（非低血糖情况下），下列哪些食物可以优先考虑适当食用?
76.
G 糖尿病食物标签认知状况问卷
50.您平时关注食品营养标签吗?
77. 51.您能看懂食品营养标签吗?
78.
阅读下图中籼米的营养成分表（右），回答问题
52.每份籼米有多少克碳水化合物?
79. 53.每份籼米中有多少克膳食纤维?
80. 54.每份籼米有多少碳水化合物能影响您的血糖?
81.
阅读下图中牛奶的营养成分表（右），回答问题
55.这一袋牛奶有多少份?
82. 56.1份牛奶中有多少碳水化合物?
83. 57.这一袋牛奶中有多少碳水化合物?
84.

H糖尿病饮食行为依从性问卷

  • 从没做到
  • 偶尔做到
  • 一般
  • 较常做到
  • 完全做到
1.您按照糖尿病饮食要求进食吗
2.您常吃全谷物或杂豆类主食吗
3.您常吃高血糖指数主食吗
4.您每天吃1斤以上新鲜蔬菜吗
5.你吃的水果都是低血糖指数吗
6.您常吃鱼类、禽类食物吗？
7.您常吃富含脂肪的食物吗？（如肥肉，油炸食品或油炸很透的食品）
8.您常吃含糖量高的食物吗？比如蛋糕、曲奇、甜点、糖果
9.您常喝含糖的饮料吗？
10.您常常吃盐过多吗？
11. 您做到了先吃蔬菜、后吃主食的进餐顺序吗？
85.

I糖尿病饮食信念量表

  • 非常不赞同
  • 不赞同
  • 不确定
  • 赞同
  • 非常赞同
24.虽然按照糖尿病饮食要求选择饮食太麻烦,我仍能遵守。
25.节假日、外出就餐或聚会时,我仍能遵守糖尿病饮食要求。
26.不管血糖控制较好或较差时，我仍然能遵守糖尿病饮食要求，不随意增加食物或减少食物。
我不太愿意和家人提起我的饮食问题，我怕家人没耐心或给他们增添麻烦。
和亲朋好友聚餐时，我不太愿意提起糖尿病饮食问题，以免和大家不一样。
86.

J糖尿病患者社会支持量表

  • 完全
  • 没有
  • 较少
  • 一般
  • 较多
  • 很多
1.医护人员是否和你讨论过糖尿病饮食相关的事情？
2.医护人员是否仔细听过你对饮食情况的描述？
3.医护人员是否用你能理解的方式告诉你怎样选择饮食。
4.在糖尿病饮食管理过程中医护人员的重要性？
5.你的家人是否和你讨论过糖尿病饮食相关的事情？
6.你的家人是否提醒你控制饮食？
7.你和家人在一起时，他们是否选择或要求选择健康食品(低脂低糖)？
8. 在糖尿病饮食管理过程中，你的家人支持的重要性？
9.你的同伴是否和你讨论过糖尿病饮食相关的事情？
10.你的同伴是否提醒你控制饮食？
11.你和同伴聚会时，他们是否选择或要求选择健康食品(低脂低糖)？
12. 在糖尿病饮食管理过程中，你的同伴支持的重要性？
13.你是否常想起“饮食管理中做的比较好的事情”？
14.你是否常想起“你为控制糖尿病制订的饮食目标？(如血糖控制水平、每顿的饭量等)
15. 你是否合理的安排时间进行糖尿病饮食管理？
16. 你认为做上述事情有多重要？
87.

K糖尿病痛苦量表

指导语：下面列举了17条糖尿病患者可能经历的问题。请您考量这些问题在最近一个月里使您痛苦或让您困扰的程度，如果您觉得某个问题没有困扰您的生活，请您选“1”，如果这个问题严重地困扰了您的生活，请您选“6”，如果您的感受在1-6之间，请选择适合您的数字画“O”。

  • 1完全没有
  • 2完全没有
  • 3感觉有一些
  • 4感觉有一些
  • 5经常有
  • 6经常有
我觉得糖尿病每天都消耗了我太多的身心气力。
我觉得给我看病的医生不太了解糖尿病及糖尿病护理。
当我想起患有糖尿病时，会感到愤怒、害怕和/或抑郁。
我觉得我的医生没有明确的告诉我如何管理我的糖尿病。
我觉得我没有经常监测我的血糖。
我觉得我经常不能遵守我的糖尿病控制方案。
我觉得朋友或家人对我的自我管理不够支持。(例如安排与我日程表相悖的活动，鼓励我吃“不该吃”的食物)。
我觉得糖尿病控制了我的生活。
我觉得我的医生没有足够认真地对待我的担忧。
我对自己日常管理糖尿病的能力没有信心。
我觉得不管我做什么，我最终会患有严重的长期并发症。
我觉得我没有足够严格坚持一个好的饮食计划。
我觉得朋友或家人没有体会到患有糖尿病的生活有多难。
我觉得我被糖尿病生活的要求（限制）压垮。
我觉得没有医生能定期看我的糖尿病。
我觉得我没有动力去保持我的糖尿病自我管理。
我觉得朋友或家人没有给我想要的情感支持。
88.
调查质量：
89. 调查员签名_______________
90. 填写日期____________
91. 质控员_________
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