社区老年人慢性病共病患者问卷调查

尊敬的参与者:
您好!
作为医务人员,我们非常理解慢性病共病给您带来的诸多不便及身心的痛苦。为了更好的了解社区老年人慢性病共病人群的现况及变化,本研究对社区老年人共病人群进行追踪调查,以便临床制定有针对性的干预措施以帮助老年慢性病共病人群更好地应对疾病带来的挑战。本调查问卷需要您填写如下信息:《一般人口学资料问卷》、《日常生活自理能力量表(ADL)》、《工具性日常生活自理能力量表(IADL)》。非常感谢您能够认真填写,并在相应的选项中打“√”或在中填写内容。本次研究已通过长春市中心医院伦理委员会审查,是遵从中国相关法规和赫尔辛基宣言等保护受试者权益的伦理原则的。本研究采用匿名方式,您的信息将被严格保密,您的回答仅供科学研究!
非常感谢您的参与和支持!


我已阅读调查说明并自愿参与本次调查。

1.您是否被诊断为慢性病?( )
2.若患有多种慢性病,你患病的种类有以下哪几种?( )
3.您的年龄
4.您的性别:
5.婚姻状况:
6.居住地
7.文化程度
8.家庭人均月收入
9.是否吸烟
10.是否喝酒
11.身高(cm)
12.体重(kg)
13.锻炼频率/周
14.睡眠状况/天
15.日常活动能力(ADL)评估:

(1)进食:使用餐具、咀嚼、吞咽等活动

(2)梳洗、打扮

(3)穿衣服

(4)如厕

(5)洗澡

(6)活动

16.工具性日常活动能力(IADL)得分:
(1)使用电话的能力
(2)上街购物
(3)食物烹调
(4)家务维持
(5)洗衣服
(6)外出活动
(7)服用药物
(8)处理财务能力
更多问卷 复制此问卷