广州市福今社区独居老人生活状况及社区支援需求调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的居住情况:
独居
与其他人同住(请注明关系)
4. 您所居住的楼房:
无电梯
有电梯
5. 您的健康状况(可多选):
身体健康
有慢性病(如高血压、糖尿病等)
行动不便,需要拐杖或轮椅
需要定期医疗护理
其他(请注明)
6. 您的主要收入来源:
退休金
子女支持
其他(请注明)
7. 您在日常出行中遇到困难吗?
非常困难
较为困难
一般
基本没有困难
完全没有困难
8. 您在以下生活活动中遇到困难吗?
家务(打扫、清洁等)
购物
做饭
洗澡
换洗衣物
医疗服务
其他(请注明)
9. 您是否能自己处理健康管理活动?
能
不完全能
不能
10. 您与子女的联系频率:
每天联系
每周联系一次
每月联系一次
很少联系
11. 您与邻居的关系如何?
经常互动
偶尔互动
没有互动
12. 您是否感到孤单?
经常感到孤单
偶尔感到孤单
基本不感到孤单
完全不感到孤单
13. 当您情绪低落时,您有倾诉对象吗?
有
没有
需要但没有固定倾诉对象
14. 您希望参与哪些社区活动?
健康讲座
手工小组
联谊活动
志愿服务
兴趣小组(如下棋、唱歌等)
其他(请注明)
15. 您对项目的上门服务满意吗?
非常满意
较为满意
一般
不满意
非常不满意
16. 您认为项目中还有哪些未满足的需求?
心理咨询服务
更多的社交活动
更频繁的上门探访
家居安全检查
健康检查和医疗支持
其他(请注明)
17. 您是否愿意加入或帮助组织社区互助小组,与其他老人形成互助关系?
愿意
不愿意
视情况而定
18.
请分享您对项目的建议或希望增加的服务内容:
(开放式问题,您可以写下任何建议或需求)
关闭
更多问卷
复制此问卷