关于留守儿童的问卷调查
亲爱的同学：
您好！
这是一份关于留守儿童的调查问卷表，为了更好地了解留守儿童的心理健康状况及居住环境，我们设计了这份调查问卷。请你根据自己的实际情况，在每个问题的选项中选择一个最符合你的答案。你的回答将会对我们的研究提供很大的帮助，问卷答案无对错之分，请你放心填写。非常感谢你的支持与配合！
一、基本信息
1.你的性别：( )
A.男
B.女
2.你是否是留守儿童
是
否
3.你的年龄：( )
A.未成年
B.成年
4.你和谁一起生活？( )
A.父亲
B.母亲
C.爷爷奶奶/外公外婆
D.其他亲戚
E.自己一个人
5.你的父母一年内回来几次？( )
A.2~3次
B.4~5次
C.5次以上
6.你是否会经常想念父母？( )
A.每天都会想
B.经常想
C.偶尔会想
D.很少想
E.从不想
7.你觉得父母不在身边对你的情绪状态有影响吗？( )
A.影响很大，容易情绪低落
B.有一定影响，情绪有些波动
C.影响不大，情绪基本没有变化
D.没有影响，情绪更好了
8.你有没有因为父母不在身边而感到自卑？( )
A.总是感到自卑
B.经常感到自卑
C.有时会感到自卑
D.很少感到自卑
E.从不感到自卑
9.你对父母不在身边有什么看法？( )
10.在学校里，你和同学们的关系怎么样？( )
A.非常好，有很多好朋友
B.比较好，有几个好朋友
C.一般，和同学们相处还算融洽
D.不太好，很少和同学们一起玩
E. 非常不好，经常和同学们发生矛盾
11.你在生活过程中遇到困难时，通常会怎么做？( )
A.向家人寻求帮助
B.向同学寻求帮助
C.向学校寻求帮助
D.自己想办法解决
E.放弃不管
12.当你心情不好时，你会怎么做？( )
A.一个人默默忍受
B.找朋友倾诉
C.写日记
D.发脾气
其他
13.你每天的闲暇时间主要做什么？( )
A.做作业
B.看电视
C.玩游戏
D.与朋友一起玩
E.帮助家人做家务
其他
14.你对自己的未来有什么期望？( )
A.考上好大学
B.找到一份好工作
C.能够和父母在一起生活
D.成为一个对社会有用的人
E.其他
15.你认为你的居住环境如何？( )
A.非常好
B.比较好
C.一般
D.不太好
E.很差
16.你在家里时经常待的地方是哪里？( )
A.客厅
B.房间
C.其他
17.经常待的原因是？
18.家对你来说是一种什么样的感觉？
A.温馨
B.安全
C.冷清
D.其他
19.能否提供一张你家的照片？（你感触最深的地方）
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