老年人健康养老现状调查问卷

尊敬的老年朋友:您好！为深入了解当前老年人的养老现状，及时反映老年人养老服务需求，以进一步提高养老服务水平，展开此次调查活动。本问卷不针对任何组合和个人，实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您按照提示如实填写，在合适选项上打“”，谢谢您的支持！苏州科技大学综合为老服务调研组

1. 答题方式【单选题】

自填式自述代填式代述代填式

2. 您的性别【单选题】

男女

3. 您的年龄【单选题】

60-64岁65-69岁70-74岁75-79岁80-84岁85-89岁90岁及以上

4. 您的文化程度【单选题】

小学及以下初中高中／职高大专本科研究生其他

5. 您退休前所从事的职业【单选题】

公务员事业单位人员国有企业职工民营企业职工个体户务农其他

6. 您目前养老的经济来源

个人储蓄退休金（或养老金）子女的赡养政府或社会资助养老保险（商业）投资、租赁、个人经营等其他

7. 目前的月收入【单选题】

无收入2000元以下2001-4000元4001-6000元6001-8000元8001-10000元其他

8. 您的婚姻状况【单选题】

已婚未婚离异丧偶

9. 您的子女数【单选题】

012345位及以上

10. 您目前的居住状况

独居与配偶同住与子女同住社区居家养老（老年人在家居住，并接受社区养老服务）其他

11. 您被评为的失能等级程度是【单选题】

轻度失能中度失能重度失能

12. 您患有哪种疾病

身体健康，没有疾病高血压糖尿病高血脂心脏病慢性支气管炎脑血管疾病（中风、脑梗）关节炎白内障老年痴呆症帕金森氏综合征肿瘤其他

13. 您的医疗费用支付方法包括哪些

自费基本医疗保险商业医疗保险其他

14. 您去年一年自付的医疗费用大约是【单选题】

0-2000元2000-4000元4000-6000元6000-8000元8000元以上

15. 您现在的自理能力如何【单选题】

完全自理部分自理不能自理

16. 您是否参加了长期护理保险【单选题】

是否不清楚

17. 您认为长期护理保险是否解决了您的部分经济问题【单选题】

是否

18. 您对长期护理保险制度的满意度如何

很不满意

很满意

19. 目前社区提供的服务中，您最喜欢的是【填空题】

20. 目前您的生活中有哪些困难

没有什么困难伙食不好就餐不方便生活照料不周全环境嘈杂空调、电视等生活设施不全没有人陪伴，感到孤独就医不方便其他

21. 您希望选择各种养老方式【单选题】

居家养老社区居家养老机构养老其他

22. 您希望您的生活环境包含哪些服务与设施

完全不需要
不需要
不确定
需要
完全需要

24小时应急服务

智能监测服务床头呼叫监测手环

家庭病床以家庭为护理场所，让病人在熟悉的环境中接受医疗和护理

家庭医生以家庭医疗保健服务为主要任务，使老人足不出户就能解决日常健康问题和保健需求

网约护士基于互联网的护士线上接单，线下服务模式为患者提供便捷的上门护理服务

夜间照护

急诊急救绿色通道服务

适老化改造

老年活动室

户外健身点

图书阅览室

社区老年学校

超市理发店储蓄所等社区商业设施

社区食堂

小型托老所

养老服务中心

23. 除上述以外，您希望生活环境还应当包含哪些设施【填空题】

24. 您的基本生活照料需求包含哪些服务

完全不需要
不需要
不确定
需要
完全需要

助餐服务社区助餐点或送餐上门

生活护理如头面部清洁，口腔、指／趾护理

助浴服务

家政服务

代办服务，为老年人代买药品买菜的日常行为

助行服务，为失能半失能老人配备出行设施，解决老年人多种出行需要

25. 除上述以外，您还有哪些基本生活照料需求【填空题】

26. 您的精神文化需求包含哪些服务

完全不需要
不需要
不确定
需要
完全需要

心理慰籍

文娱活动

志愿服务

休闲旅游

27. 除上述以外，您还需要那些精神文化方面需求【填空题】

28. 您认为养老是谁的责任

政府老人自己子女养老保险方社会机构（养老院、护理院等）其他

29. 就目前自己的情况来看，您觉得子女为您养老的压力程度【单选题】

非常大比较大说不清楚比较轻松没有压力

30. 您认为影响老年人生活态度的主要原因有哪些

健康状况良好婚姻幸福儿女孝顺稳定且充裕的经济来源邻里关系和谐家庭的支持与尊重社会的关爱与尊重丰富的文娱活动其他

31. 就目前的养老状况，您觉得幸福吗【单选题】

非常幸福幸福不确定不幸福非常不幸福

32. 您对改善养老服务有什么建议【填空题】

更多问卷复制此问卷