老年人心理健康调查问卷
尊敬的爷爷奶奶: 您好!为了了解当今中国老年人的心理健康情况,关注老年人的晚年生活,以便我们更恰当的给予老年人一些帮助,我们特组织进行这次调查。您的仔细填答,将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见。恳请您如实回答您的真实情况与想法。再次感谢您的合作与支持!祝您身体健康!
1. 您的性别
男
女
2. 你的年龄
60-69
70-79
80及以上
3. 您的文化程度
小学
中学
高中
大学及以上
不识字
4. 您的婚姻状况
丧偶
离异
分居
已婚
未婚
5. 您退休前的工作
国企职工
民营企业职工
政府机关、事业单位
其他
6. 您的经济收入来源
退休金
个人劳动收入
子女供养
社会救助
亲友资助
其他
7. 您现在的居住形式
与配偶子女合住
仅与配偶合住
仅与子女合住
独居
其他
8. 您的儿女多久回来看您一次
每天
每周
隔几周
每月
每年
不定时
其他
9. 您平时喜欢干什么
养鱼
养花
书法
下棋
运动
广场舞
其他
10. 您是否经常参加社区活动
是
否
偶尔
11. 您平时生病谁陪您看病
子女
配偶
亲戚
自己
12. 以下心理问题您是否有过
自负或缺乏自信
责任目标缺失
人际关系失调
有时焦虑
有时低落
其他
13. 如果要支付一定的费用去做心理咨询,您可以接受的费用区间是?
0-100
100-300
300-500
500以上
14. 您在选择心理咨询师时,比较看重哪些方面?
价格
学历
经验
名气
性别
其他
15. 社区开设心理咨询室是否有助于解决老年人心理问题?
是
否
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