关于留守儿童心理健康教育状况调查问卷
亲爱的同学:
你好!这是一份有关留守儿童的目前心理状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!
1. 1、你的年龄__
0-10
10-20
2.性别
男
女
3.按出生顺序你在家里的兄弟姐妹中排行位置?
独生子
老大
中间
最小
4.你主要和谁生活在一起?
祖父母
亲戚
爸爸
妈妈
自己住
5.和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?
经常有
偶尔有
几乎没有
没有
6.平时和他们有矛盾时,你怎样处理?
吵架
闷不吭声
向父母诉苦
采取某种行为发泄
7.你多久和父母联系一次
每天
一周一次
每月一次
不定时的经常联系
很少联系
你是否担心父母在外打工的人生安全?
很担心
有点担心
不担心
你的学校一周有几节思想品德教育方面的课?
没有
一个
两个
两个以上
你的未来理想有几个
没有
一个
两个
两个以上
如果遇到困难,你会采取什么方式解决?
求助老师
求助同学
求助亲戚
自己解决
如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?
自己平时不够努力
没有老师指导
自己本来就不行
你在学校里,和你玩得好的同学多不多?
很多
一般
很少
没有
你觉得自己在学习上和你最好的朋友相比情况怎样?
比他(她)好
没他(她)好
差不多
你觉得老师和同学喜欢你吗?
老师喜欢我
同学喜欢我
都喜欢我
都不喜欢我
不知道
下列地方你更喜欢住在哪里?
学校
家里
湖畔的森林
其他
你平时做家务吗?
经常做
偶尔做
不做
你觉得身边的人关心你吗?
很关心
很少关心
不关心
你觉得学校，社会对你的关心程度如何?
很关心
很少关心
不关心
你的性格偏向于
开朗
内向
暴躁
任性
柔弱
其他
你理想型的父母是什么样的
你喜欢现在的自己吗
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