(照顾者版)食管癌根治术后问卷调查

亲爱的家属朋友：
您好！
感谢您对本次调查的支持！本次调查旨在了解您在照顾患者过程中对营养的需求及问题，包括住院期间及出院后，从而为医务人员更好地制定针对性的护理措施及干预措施提供可靠依据。本次调查采用匿名方式，并遵循保密原则，调查结果仅用于研究，敬请放心。答案没有对错之分，请不要漏掉题目，并在最能反映您个人观点的框内打”√“。
再次感谢您的配合！
问卷1
一般资料调查问卷
照顾者编号 e.g. AF001, BF002
联系方式
1.姓名
2.性别
3.年龄
4.居住地
5.文化程度
6.工作状态
7.家庭月收入
8.其他照顾者
9.婚姻状态
10.家庭角色
11.对疾病了解程度
12.每天照顾患者时长
问卷2
食管癌根治术后患者营养照护需求调查问卷

       营养照护是指照顾者对患者进行的任何形式的营养补充，是促进患者康复的一种照护手段。本问卷目的在于获取患者术后康复阶段的营养照护需求，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您的真实感受，在相应的栏目内打“√”。
A营养管维护与操作
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
A1如何使用注射器推注营养液
A2推注营养液时的温度及速度
A3营养制剂配置后的保存方法
A4如何通过营养管注入遵医嘱使用的药物
A5注射营养液时及注射结束后的正确体位和禁忌体位
A6经营养管注射营养液后活动的注意事项
A7营养管使用期间及拔除后适宜卧位姿势及注意事项
A8营养管使用期间每天营养液注射次数及每次注射量
A9营养管拔管指征（什么时候能拔管）
A10营养管固定的合适位置及判断方法
A11预防营养管堵管及堵管后的解决方法
A12预防营养管滑脱或移位及相应的解决方法
B饮食搭配与制作
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
B1计算每日所需热量的方法及判断是否达到热量标准
B2常见的经口进食清流质、浓流质、半流、软食食物及其过渡时长
B3经口进食期间适宜饮食种类及禁忌饮食
B4益于营养补充的食物种类及搭配
B5益于营养补充的优质碳水化合物、蛋白质及脂肪食物种类及摄入量
B6益于营养补充的维生素及矿物质食物种类及摄入量
B7口服营养补充剂的适应证（在治疗饮食基础上给予口服营养制剂）
B8经口进食的注意事项，包括进食量、频次、温度、体位等
B9经口进食后的注意事项，包括活动、休息等
B10改变食物性状（如将固体食物改成糊状等）的方法
B11流质饮食及半流质饮食如何制作及食用量
B12冲泡营养粉的要点及注意事项
C不适症状和并发症的识别与应对
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
C1肠内营养耐受性评估以及处理方法
C2营养管使用期间发生胃食管反流、烧心等的应对措施
C3营养管拔出后发生胃食管反流的应对措施
C4腹胀的表现及应对措施
C5腹泻的表现及应对措施
C6腹痛的表现及应对措施
C7恶心呕吐的表现及应对措施
C8便秘的表现及应对措施
C9伤口疼痛的管理
C10体重下降的监测与应对措施
C11口干不适的应对措施
C12吸入性肺炎及其他营养相关感染性并发症的预防及应对措施
C13血糖异常、脱水等营养相关代谢性并发症的预防及应对措施
D随访与营养信息获取指导
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
D1出院后复查时间安排
D2复查阶段相关检查，包括CT、肿瘤指标、营养相关指标等的目的及检查前的准备
D3出院后如何购买及选择营养素
D4营养相关问题（如营养管维护、营养管拔管初期注意事项等）的咨询及解决途径
D5获取与专业人员沟通反馈的渠道
D6获取定期的专业随访指导
D7获取各种形式的出院后指导，如视频、小册子、小程序、微信群等
E日常生活指导
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
E1出院后如何自行进行营养检测
E2出院后轻体力活动及注意事项（包括洗衣、买菜、做饭、打扫卫生等）
E3患者出院后体育运动及锻炼注意事项（散步、做操等）
E4如何缓解负性情绪（焦虑、抑郁、紧张等）
E5如何回归以往的社会生活（如生活习惯、日常工作等）
问卷3
一般自我效能感量表GSES

        以下10个条目是关于您目前对自己的一般看法，请仔细阅读每一条，然后根据您的实际情况，在相应的数字上打“√”。


  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题。
2.及时别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应对任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静的面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
问卷4
 24小时膳食调查表
日期 年月日
1.进食类型
2.进食方式
3.进食频率：（次/天）
4.是否经鼻饲管输入了营养液？
5.1
食物名称
数量（个/份）
食物重量（g/mL）
进食时间点
进食时间大概
5.2
食物名称
数量（个/份）
食物重量（g/mL）
进食时间点
进食时间大概
5.3
食物名称
数量（个/份）
食物重量（g/mL）
进食时间点
进食时间大概
5.4
食物名称
数量（个/份）
食物重量（g/mL）
进食时间点
进食时间大概
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