功能性胃肠病患者心理调查问卷

亲爱的朋友:

       您好!为了更好地为广大功能性胃肠病患者提供身心健康服务,我们精心制定了本调查问卷,希望通过问卷了解患者的心理特质和困扰,我们将以此为依据进行分析研究,并提出相应的身心健康服务策略和方案,增进患者的福祉。

       每个问题的回答没有正误、好坏之分,请根据您的真实想法做出回答(填空或选择符合您情况的选项)。我们将对您的回答严格保密。您的真诚态度将是本调查成功与否的关键,非常感谢您的合作!

您的姓名:
联系电话:
您的性别:
您的出生年月:
婚姻状况:
您的学历:
家庭月收入
您目前从事的职业
一、请根据每个句子与您的相符程度,选择相应的选项。
 
  • 完全不符合
  • 大部分不符合
  • 有点不符合
  • 有点符合
  • 大部分符合
  • 完全符合
1.我觉得大部分人是心怀善意的
2.我对人多的聚会感到乏味
3.我是个勇于冒险、突破常规的人
4.我喜欢冒险
5.我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境
6.我喜欢一开头就把事情计划好
7.我常常担忧一些无关紧要的事情
8.我工作或学习都很勤奋
9.虽然社会上有一些骗子,但我觉得大部分人还是可信的
10.我身上拥有别人没有的冒险精神
11.我常常感到内心不踏实
12.我时常担心会有什么不好的事情发生
13.尽管人类社会存在着一些阴暗面(如战 争、罪恶、欺诈),我仍然相信人性是善良的
14.我喜欢参加社交与娱乐聚会
15.做事讲究逻辑和条理是我的一个特点

二、请根据您对生活的感受对下述描述进行1到7的选择,选择相应的数字。其中,1表示最接近左边的描述,4表示中立,7表示最接近右边的描述。

 1.厌倦的——有趣的
 2.快乐的——痛苦的
3.无用的——有价值的
4.朋友很多——孤独的
5.充实的——空虚的
6.无望的——充满希望的
7.沮丧的——有奖励的
8.生活对我太好了——生活未给予我机会
8.对生活总体不满意——对生活总体很满意
三、请选择每个问题后面最符合您情况的选项

 

  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 有点符合
  • 基本符合
  • 完全符合
1.我擅长于用言语描述我的情感。
2.在做事的时候,我经常走神,而且很容易被干扰。
3.我能清晰表达自己的信念、观点以及期望。
4.我经常注意不到我正在做的事情,这是因为我在做白日梦,在担忧或分心于外界。
5.我告诉自己,我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。
6.我很容易分心。
7.我会注意我的一些感觉,比如:微风吹拂我的头发、阳光照在我的脸上的感觉。
8.我会评判自己的想法是好的或是坏的。
9.当我有悲伤的想法时,我会“退一步”,去觉知那些想法的存在,而不陷入其中、被其控制。
10.我会注意一些声音,比如:时钟的滴答声、小鸟的唧喳声、或者汽车穿梭的声音。
11.在困难的情境下,我会暂停一下,不马上做出反应。
12.通常,当我有令人伤感的想法或者景象时,我能很快恢复平静。
13.我告诉我自己,我不应该思考我此刻正思考的东西。
14.我能闻到周围一些东西的气味或者芳香。
15.即便是我感到非常地不安时,我也能找到词语来表达它。
16.我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的,我不应该体验到它们。
17.我能注意到艺术品和自然界中事物的一些视觉元素,如:颜色、形状、纹理还有光和影子。
18.我总是倾向于用词语来描述我的体验。
19.当我有令人痛苦的想法时,我通常只是去在注意它们,顺其自然。
20.我发现自己做事情的时候,不专心在所做的事情上。
四、请选择每个问题后面最符合您情况的选项。

 

  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 有点符合
  • 基本符合
  • 完全符合
1.很多人欣赏我的才干
2.我不爱生气
3.我的见解和能力超过一般人
4.遇到挫折时,我能很快地恢复过来
5.我对自己的能力很有信心
6.生活中的不愉快,我很少在意
7.我总是能出色地完成任务
8.糟糕的经历会让我郁闷很久
9.面对困难时,我会很冷静地寻求解决的方法
10.我觉得自己活得很累
11.我乐于承担困难和有挑战性的工作
12.不顺心的时候,我容易垂头丧气
13.身处逆境时,我会积极尝试不同的策略
14.压力大的时候,我会吃不好、睡不着
15.我积极地学习和工作,以实现自己的理想
16.情况不确定时,我总是预期会有很好的结果
17.我正在为实现自己的目标而努力
18.我总是看到事物好的一面
19.我充满信心地追求自己的目标
20.我觉得社会上好人还是占绝大多数
21.对自己的工作和生活,我有一定的规划
22.大多数的时候,我都是意气风发的
23.我很清楚自己想要什么样的生活
24.我觉得生活是美好的
25.我也不知道自己的生活目标是什么
26.我觉得前途充满希望

五、请根据最近一个月的感受,在每个问题后面最符合您情况的选项。

1.我感到紧张(或痛苦)

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

3.我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕的事情要发生

4.我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面

5.我的心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安静而轻松地坐着
8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣

9.我有点坐立不安,好象感到非要活动不可

10.我对一切都是乐观地向前看

11.我突然出现恐慌感

12.我好像感到情绪在渐渐低落

13.我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了

14.我能欣赏一本好书或一档好的广播或电视节目
六、请根据过去一周的情况,判断是否有以下症状,并选择每个问题后面最符合您情况的选项
 
  • 完全没有
  • 偶尔出现
  • 经常出现
  • 特别频繁
1.腹痛
2.烧心
3.反酸
4.腹部饥饿痛
5.恶心和呕吐
6.肠鸣
7.腹胀
8.打嗝(嗳气)
9.排气增多
10.排便次数减少
11.排便次数增多
12.大便不成形
13.大便硬结
14.排便急迫感
15.排便不尽感
七、请根据过去一周的情况,填写一个数字,代表您每天的排便次数。
第一天(次)
第二天(次)
第三天(次)
第四天(次)
第五天(次)
第六天(次)
第七天(次)
八、请您根据过去一周的情况,对照Bristol粪便性状量表 (BSFS)匹配每天的排便性状类型,并将类型序号(1~7)填写在方框内。
第一天(型)
第二天(型)
第三天(型)
第四天(型)
第五天(型)
第六天(型)
第七天(型)

答题到此结束,谢谢您的配合!祝您生活愉快!

——吉林大学功能性胃肠病患者身心健康研究课题组

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