绝经相关健康问题和知识问卷调查

此此问卷为调查大家的健康相关问题和对绝经相关知识和骨质疏松知识等的了解情况，以更好地帮助大家进行健康管理，所有信息皆保密处理，提交问卷视为知情同意，谢谢配合！

1、 您的姓名
2、 您的出生年月
3、 您的身高（cm）
4、 您的体重（kg）
5、 您目前的婚姻状态
6、 您受教育水平（学历）
7、 您目前的就业状态
8、 您的家庭年收入（了解国家收入水平分级）
9、 您是否吸烟
10、 您是否饮酒
11、 您是否喝咖啡
12、 您是否锻炼
13、 您有没有补充钙剂
14、 您有没有补充维生素D
15、 您摄入乳制品的频率
16、 您是否经常晒太阳
17、 您第一次来月经的年龄(周岁)
18、您既往的月经是否规律？
19、您现在的月经情况是
20、您出现月经不规律有多长时间了？
21、您最长一次停经持续时间是多久？或者您现在绝经有多长时间？
22、请问您使用雌孕激素治疗的情况？
23、 您的怀孕次数
24、 您的流产次数
25、 您有无其他慢性疾病（类风湿性关节炎、I型糖尿病、成年成骨软化不全，未治疗的长期甲状腺机能亢进、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病等）
26、 您目前是否在服用糖皮质激素或者曾经服用糖皮质激素超过3月
27、 您的父母是否有骨折史
28、 您是否了解骨健康以及骨质疏松症的相关知识
29、 医生是否为您安排骨密度等骨质疏松症的相关检查
30、 您就诊时，门诊医生是否和您宣教过骨健康方面的情况
31、您的直系亲属中是否有40岁前绝经的情况？
32、您的卵巢是否做过手术（如卵巢囊肿剥除，卵巢切除）
33、您是否经历过放疗，化疗，或者用过雷公藤、环磷酰胺等药物？
34、请问您是否有以下情况？
35、请问您是否知道绝经激素治疗？

以下20个问题是针对骨质疏松知识的评估，

如您认为这个说法是正确的，选择认同；如果您认为是错误的，选择不认同；此外选择不清楚

1、 骨质疏松症会增加骨折风险
2、 骨质疏松症通常会在骨折前引起症状（如疼痛）
3、 在童年结束时有一个较高的峰值骨量，对晚年骨质疏松症的发展没有任何保护作用
4、 骨质疏松症更常见于男性
5、 吸烟会增加骨质疏松症的发生风险
6、 与其他种族相比，白人女性发生骨折的风险最高
7、 跌倒和低骨强度对导致骨折同样重要
8、 到80岁时，大多数女性都有骨质疏松症
9、 从50岁开始，大多数女性去世前可能至少会有一次骨折
10、 任何类型的体育活动都有利于骨质疏松症
11、 根据我的临床危险因素，我们很容易判断出我是否有骨质疏松症风险
12、 骨质疏松症家族史使患者很容易患上骨质疏松
13、 每天喝两杯牛奶就可以摄入足够的钙
14、 沙丁鱼和花椰菜的西兰花是很好的钙来源
15、 单独补充钙就可以防止骨质流失
16、 适量饮酒对骨质疏松症的影响不大
17、 高盐的摄入量是导致骨质疏松症的一个危险因素
18、 在绝经期开始后的十年里，有少量的骨质流失
19、 激素治疗可以防止绝经后任何年龄的进一步骨质流失
20、 目前还没有治疗骨质疏松症的有效方法
1、您有无潮热及出汗
2、您有无感觉异常
3、您有无失眠
4、您有无易激动
5、您有无抑郁及疑心
6、您有无眩晕
7、您有无疲乏
8、您有无骨关节痛
9、您有无头痛
10、您有无心悸
11、您有无皮肤蚁走感
12、您有无泌尿系感染
13、您的性生活状况
1、近1个月，晚上上床睡觉通常（）点钟？（24小时制度，填整点）
2、近1个月，通常早上几点起床？（24小时制度，填整点）
3、近1个月，每夜通常实际睡眠几小时？（不等于卧床时间）
4、近1个月，你从上床到入睡需要（ ）分钟？
5、近1个月，您入睡困难的情况（30分钟不能入睡）
6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7、近1个月，您用药物催眠的情况
8、近1个月，您常感到困倦吗？
9、近1个月，您做事情的精力不足吗？
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