公共娱乐场所从业人员健康教育调查问卷
你好，我们正在进行一项调查，想了解人们对一些健康问题的认识。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。调查大约占用你5分钟，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！
A01 单位（场所名称）
A02 调查日期（年月日）
A03 场所类型
①桑拿/洗浴中心
②夜总会
③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧
④宾馆/酒店
⑤洗脚屋/发廊
⑥路边店/小饭店
⑦街头
⑧其它（请注明）
B01 出生年月日
B02 婚姻状况
①未婚
②在婚
③同居
④离异或丧偶
B03户籍所在地
①本省
②外省（请注明 省）
③外籍（请注明 国）（跳至B05）
B04民族
①汉族
② 其它民族（请注明）
B05 文化程度
①文盲
②小学
③初中
④高中或中专
⑤大专及以上
B06 你本次在本地工作时间：
①一年或以上
②6～12月
③1~6月
④不足一月
C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
①是
②否
③不知道
C02 性传播是我国艾滋病的主要传播方式吗？
①是
②否
③不知道
C03 通过生殖器外观可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
①可以
②不可以
③不知道
C04 感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？
①会
②不会
③不知道
C05 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
①可以
②不可以
③不知道
C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？
①会
②不会
③不知道
C07 发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？
①是
②否
③不知道
C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？
①需要
②不需要
③不知道
C09 你认为自己感染上艾滋病病毒的风险有多高？
①无
②较低
③中等
④较高或很高
⑤不清楚
D01 发生高危性行为前，可以通过定期服用特定药物来降低HIV感染的风险吗？
①是
②否
③不知道
D02 发生高危性行为后，可以通过及时服用特定药物来降低HIV感染的风险吗？
①是
②否
③不知道
调查到此结束，谢谢你的合作。 调查员签字： 邢婉君 督导员签字：吴小雯
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