许昌市新东街学校（中学部）学生心理健康状况调查问卷（学生版）

亲爱的同学们：
       新学期已开启，为更好地守护同学们的心理健康，让大家更健康快乐地学习和生活，请同学们根据实际情况，完成调查问卷的填写。问卷选项不存在好坏之分，你的信息也将全部保密，请不要有任何顾虑，放心填写。问卷的所有内容我们将严格保密，感谢你的支持和配合！
1. 你的年级
2. 性别
3. 是否留守儿童（留守学生是指与父母双方或一方分离,留在家里由爷爷、奶奶照看的学生）
4.

是否家庭不完整（家庭不完整指因配偶一方死亡、 遗弃、婚变、离家不归或失踪而造成的残缺不全的家庭的情况）

5. 近两周和父母（家人）的相处的如何
6. .最近两周，你和同学们的相处状态是怎样的？
7. 最近两周，你的情绪状态是？
8. 平时容易因小事而感到心烦意乱、焦虑、难过或者发怒等？
9. 你喜欢用哪种途径调整自己的情绪？
10. 和同学在一起，你感到
11. 你现在的学习压力：
12. 你认为目前你的压力来自于：
13. 你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？
14. 你是否有比较要好的同学或者朋友？
15. 你是否经常无缘无故感到烦躁不安、想要摔东西？
16. 是否被医院诊断为以下疾病？（以医院的诊断报告为准）
17. 近期是否出现无明显原因，但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。
18. 在平时的学习生活或社交网络里，是否觉得自己是别人的负担，觉得自己活在这个世界上没有意义，想要远离亲友、自我封闭等想法和行为。
19.

希望得到哪方面的心理辅导？（最多选三项）

20. 如果学校要组织心理疏导,你希望以怎样的形式进行?
21. 目前，是否需要心理老师提供帮助或支持？
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