光明区2024年秋季中小学生心理健康状态调查（区内）初高中

亲爱的同学：你好！

以下问题是了解你的心情感受与生活状态的，不是智力和学习能力测验，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分。请根据你平时的状态如实作答。

问卷中的选择题全部是单选题。每道题目都很重要，请不要漏题！在填写问卷时不要与他人商量，如有不清楚之处请向老师询问，非常感谢你的配合！

A1、你的学号是？（如忘记学号，可填写姓名或身份证号）
A2、你的学校是？（填全称，例：光明区高级中学）
A3、你的年级是？
请选择
A4、你的性别：
A5、请输入你的出生日期：
A6、是否早产？
请选择
A7、请选择民族：
请选择
A8、你是否为独生子女？
A9、你父亲的学历：
请选择
A10、你母亲的学历：
请选择
A11、你父亲的工作稳定吗？
A12、你母亲的工作稳定吗？
A13、你父母目前的婚姻状况：
请选择
A14、父母的感情：
请选择

A15、目前，你的主要照料人是：

A16、你是否担任班级干部?
A17、你的学习负担?
A18、你的学习成绩在年级上属于?
A19、你是走读生还是住校生?
A20、你与父母的关系:
A21、你与老师的关系：
A22、你与同学的关系:
A23、你是否担任班级干部?
A24、近两年你的生日是同谁一起过的?

A25、在你印象中，在家陪伴你学习和生活最多的是？（填序号即可，①父亲②母亲③祖父④祖母⑤其他亲戚，如：______。例：幼儿园：1、2）

A26、你曾经/目前是否与父母一方或双方，分开居住半年以上？

A27、你与家人是否一直居住在本地？

请根据你过去的一个月里的实际睡眠情况，选择适合的答案。

B1、在过去的一个月里，总的来说你的睡眠质量如何?
B2、在过去的一个月里，总的来说你对睡眠的满意程度如何?
B3、在过去的一个月里，你会上床后难以入睡吗?
B4、在过去的一个月里，你会夜间易醒吗?
B5、在过去的一个月里，你会很早醒来、难以再入睡吗?
B6、在过去的一个月里，你每天的实际睡眠时间大约是?

请根据你过去半个月的状况，回答是否存在下列描述的状况及其发生频率。

  • 完全不会
  • 少数几天
  • 一般以上的天数
  • 几乎每天
C1.、在过去的半月里，做事时提不起劲或没有兴趣。
C2、 在过去的半月里，感到心情低落、沮丧或绝望。
C3、在过去的半月里，入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
C4、在过去的半月里，感觉疲倦或没有活力。
C5、在过去的半月里，食欲不振或吃太多。
C6、在过去的半月里，觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或觉得让自己或家人失望。
C7、在过去的半月里，对事物专注有困难（例如看书、看电视时）。
C8、在过去的半月里，动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或变得比平常更烦躁与坐立不安。
C9、在过去的半月里，有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。

请根据你过去半个月的状况，回答是否存在下列描述的状况及其发生频率。


  • 完全不会
  • 少数几天
  • 一般以上的天数
  • 几乎每天
D1、在过去的半月里，感觉紧张，焦虑或急切。
D2、在过去的半月里，不能停止或控制担忧。
D3、在过去的半月里，对各种各样的事情担忧过多。
D4、在过去的半月里，很难放松下来。
D5、在过去的半月里，由于不安而无法安静地坐着。
D6、在过去的半月里，变得容易烦恼或急躁。
D7、在过去的半月里，感到似乎将有可怕的事情发生而害怕。

请根据你的实际情况，对下面每个描述，选出最符合你的一项。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
E1、意料之外的事情会让我非常不高兴。
E2、无法获得我需要的全部信息会让我很沮丧。
E3、为了避免意外，我们应该经常为未来做打算。
E4、即使制定好了计划，也可能会被意料之外的事情搞砸。
E5、我总是想知道我的未来会发生什么。
E6、我不喜欢被意料之外的事情所影响。
E7、做一件事情之前，我应该能提前准备好一切。
E8、当我不知道接下来会发生什么时，我就不能获得满意的生活。
E9、当我不知道接下来会发生什么时，我就不敢开始去做一件事情。
E10、当我对某件事情感到不确定时，我就不能很好地学习与工作。
E11、任何的疑虑都会阻止我去做一件事情。
E12、一切我不知道接下来会发生什么的处境，我都必须要远离。

请根据自身的实际情况，选出最符合的选项。

  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 完全符合
F1、父母告诉我他们为我做的所有事情。
F2、父母说如果我真的关心他们，我就不会做让他们担心的事。
F3、当我不按照父母的方式做事时，父母告诉我他们对我很失望。
F4、当父母批评我时，他们会提起我以前犯的错误。
F5、父母告诉我他们为我做的所有牺牲。
F6、当我没有达到父母的期望时，他们告诉我，我应该感到内疚。
F7、当我做了违背父母意愿的事时，他们告诉我，我不是一名好的家庭成员。
F8、当我不按父母的愿望做事时，他们告诉我，我应该感到羞愧。
F9、父母说如果我真的爱他们，我就应该为家人尽力做一切。
F10、当我达不到父母的期望时，他们告诉我我不如其他孩子好。
F11、如果我不按父母的方式看待事情，他们就会对我不太友好。
F12、如果我做了什么父母不喜欢的事，他们就不让我和他们一起做事。
F13、当我让父母失望时，他们会故意不看我。
F14、如果我做了父母不喜欢的事，他们会显得冷漠和不友好。
F15、如果我伤了父母的心，他们就不和我说话，直到我重新让他们高兴。
F16、父母告诉我他们要我做的事是对我最好的，我不应该对这些事有疑问。
F17、父母说等我长大了，我就会感激他们为我作的所有决定。
F18、当我和父母争论时，他们会说你长大了就会明白。
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