鹤山实验中学学生心理健康状况调查(家长版)

各位家长,您们好!按照上级文件要求,切实关注每名学生的心理健康状况,现对假期生活进行了解记录,请您根据实际情况填写以下表格,谢谢!(该问卷长期使用,在任何假期,您发现孩子有异常心理情况的,返校后需要学校老师注意的,家长可以直接致电班主任,也可以填表反馈,谢谢!)

1.学生姓名
2.年级
3.班别
请选择
4.假期内有无异常表现?(如持续性哭泣;自伤行为;攻击行为、发生过争吵,有矛盾导致情绪激动;发呆嗜睡;情绪低落;其他)
5.如存在异常表现,请具体说明。
6.回校后是否需要安排心理辅导?
7.学生之前是否出现过类似的行为表现?
8.上次出现的时间:
9.是否有过心理方面的相关就诊经历。
10.请说明具体就诊时间和诊断情况:
11.是否有坚持复诊?
12.不再去复诊的原因是?
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