光明区2024年秋季中小学生心理健康状态调查（区内）小学4-6年级

亲爱的同学：你好！

以下问题是了解你的心情感受与生活状态的，不是智力和学习能力测验，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分。请根据你平时的状态如实作答。

问卷中的选择题全部是单选题。每道题目都很重要，请不要漏题！在填写问卷时不要与他人商量，如有不清楚之处请向老师询问，非常感谢你的配合！

A1、你的学号是？（如忘记学号，可以填姓名或身份证号）
A2、你的学校是？（填全称，例：光明区高级中学）
A3、你的年级是？
请选择
A4、你的性别：
A5、请输入你的出生日期：
A6、是否早产？
请选择
A7、请选择民族：
请选择
A8、你是否为独生子女？
A9、你父亲的学历：
请选择
A10、你母亲的学历：
请选择
A11、你父亲的工作稳定吗？
A12、你母亲的工作稳定吗？
A13、你父母目前的婚姻状况：
请选择
A14、父母的感情：
请选择

A15、目前，你的主要照料人是：

A16、你是否担任班级干部?
A17、你的学习负担?
A18、你的学习成绩在年级上属于?
A19、你是走读生还是住校生?
A20、你与父母的关系:
A21、你与老师的关系：
A22、你与同学的关系:
A23、你是否担任班级干部?
A24、近两年你的生日是同谁一起过的?

A25、在你印象中，在家陪伴你学习和生活最多的是？（填序号即可，①父亲②母亲③祖父④祖母⑤其他亲戚，如：______。例：幼儿园：1、2）

A26、你曾经/目前是否与父母一方或双方，分开居住半年以上？

A27、你与家人是否一直居住在本地？

请根据你过去的一个月里的实际睡眠情况，选择适合的答案。

B1、在过去的一个月里，总的来说你的睡眠质量如何?
B2、在过去的一个月里，总的来说你对睡眠的满意程度如何?
B3、在过去的一个月里，你会上床后难以入睡吗?
B4、在过去的一个月里，你会夜间易醒吗?
B5、在过去的一个月里，你会很早醒来、难以再入睡吗?
B6、在过去的一个月里，你每天的实际睡眠时间大约是?
请根据你过去6个月内的实际情况，选择适合的答案。
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
C1、我尝试对别人友善，我关心别人的感受。
C2、我不能安定，不能长时间保持安静。
C3、我经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
C4、我常与他人分享东西（食物、玩具、笔）。
C5、我觉得非常愤怒经常发脾气。
C6、我经常独处，我通常独自玩耍。
C7、我通常依照吩咐做事。
C8、我经常担忧，心事重重。
C9、如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙。
C10、我经常坐立不安或感到不耐烦。
C11、我有一个或几个好朋友。
C12、我经常与别人争执，我能使别人依我的想法行事。
C13、我经常不快乐、心情沉重或流泪。
C14、 一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我。
C15、我容易分心，我觉得难以集中精神。
C16、我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信。
C17、我会友善地对待比我年少的孩子。
C18、我常被指责撒谎或不老实。
C19、其他小孩或青少年常作弄或欺负我。
C20、我常自愿帮助别人（父母、老师、同学）。
C21、我做事前会先想清楚。
C22、我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西。
C23、我与大人相处比与同辈相处融洽。
C24、我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓。
C25、我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好。
请根据你的实际情况，对下面每个描述，选出最符合你的一项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
D1、意料之外的事情会让我非常不高兴。
D2、无法获得我需要的全部信息会让我很沮丧。
D3、为了避免意外，我们应该经常为未来做打算。
D4、即使制定好了计划，也可能会被意料之外的事情搞砸。
D5、我总是想知道我的未来会发生什么。
D6、我不喜欢被意料之外的事情所影响。
D7、做一件事情之前，我应该能提前准备好一切。
D8、当我不知道接下来会发生什么时，我就不能获得满意的生活。
D9、当我不知道接下来会发生什么时，我就不敢开始去做一件事情。
D10、当我对某件事情感到不确定时，我就不能很好地学习与工作。
D11、任何的疑虑都会阻止我去做一件事情。
D12、一切我不知道接下来会发生什么的处境，我都必须要远离。
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