海乐实验学校2024-2025学年秋季四年级学生心理状况问卷调查

尊敬的家长、亲爱的同学:
    您好!为了更好地了解我校学生的入学适应情况及心理健康状况,促进学校更好地开展心理健康教育,我们开展了此项调查。本次问卷调查大概需要15分钟的时间,答案没有所谓的对错,您只需选择最符合学生真实情况的答案,或者填写相应的内容。
    本次问卷调查分为两页,第一页为基本信息,请家长填写,约5分钟;第二页为学生心理调查,请学生本人填写,约15分钟,若学生不理解题目,请家长帮助解释!
    此次调查结果绝不对外公布,将会受到严格保密,请放心作答。非常感谢您对学校工作的支持!
第一部分 学生基本信息
1. 学生班级
2. 学生学号(示例:2021360XXX)
3. 学生姓名
4. 学生性别
5. 学生户籍
6. 学生的出生日期(年月日,如2017年8月12日)
7. 家庭住址:_________ 区  ________ 街道  __________社区
8. 学生是班干部吗?
9. 您本人是学生的
10. 家庭结构
11. 学生家族中是否有人确诊过精神类疾病
12. 学生在家中是否独生子女
13. 母亲文化程度
14. 父亲文化程度
15. 学生主要抚养人
16. 学生是否持有残疾证?
17. 残疾类型及程度
  • 一级
  • 二级
  • 三级
  • 四级
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
18. 学生是否持有医学残疾诊断证明(医院的病历、检查结果等)?
19. 诊断障碍类别
20. 是否需要资源教师提供支持服务?
21. 是否有意愿申请资源教室每周3课时的针对性训练课程?
22. 您觉得学生最需要改善的问题是什么?
近期情况问卷(请选择最符合孩子情况的一个选项)
23. 孩子身体生理方面有需要长期服药治疗或定期复诊的疾病
24. 孩子心情不好时,会用伤害自己或攻击他人的方式排解情绪
25. 孩子近两周来,学习方面进展良好
26. 孩子近两周来,情绪状态很好
27. 孩子已确诊的心理障碍程度
28. 孩子近两周来,人际交往状况很好
29. 目前的家庭氛围促进孩子更好成长
30. 近一个月,孩子经历过亲人伤亡、暴力伤害等特别伤心/愤怒/挫败的重大事情
本页从此题开始至到问卷结尾,请学生本人作答。如果学生不理解题目,请家长帮助解释

第二部分 儿童少年生活质量表

孩子你好,这些问题是调查你的心情和感受的,与你是否聪明、是否是好学生没有关系,题目的答案也没有正确与错误之分,请按照你平时所想的如实回答。你的所有答案我们都会保密,请放心填写!
31. 下面每一问题都有只有“是”和“否”两个选项,如果与你符合请选“是”,如果不符合请选“不是”
  • 不是
1.你夜里睡觉时,是否总想着明天的功课?
2.老师在向全班提问时,你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
3.你是否一听说“要考试”心理就紧张。
4.你考试成绩不好时,心理是否感到不快。
5.你学习成绩不好时,是否总是提心吊胆。
6.考试时,当你想不起来原先掌握的知识时,你是否会感到焦虑?
7.你考试后,在没有知道成绩之前,是否总是放心不下。
8.你是否一遇到考试,就担心会考坏。
9.你是否希望考试能顺利通过。
10.你在没有完成任务之前,是否总担心完不成任务?
11.你当着大家的面朗读课文时,是否总是怕读错?
12.你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
13.你是否认为你比别人更担心学习?
14.你是否做过考试考坏了的梦?
15.你是否做过学习成绩不好时,受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
16.你是否常常觉得有同学在背后说你坏话?
17.你受到父母评判后,是否总是想不开,放在心上?
18.你在游戏或与别人的竞争中输给对方,是否就不想再干了?
19.人家在背后议论你,你是否感到讨厌?
20.你在大家面前或被老师提问时,是否会脸红?
21.你是否很担心叫你担任班干部?
22.你是否总是觉得好像有人在注意你?
23.在工作或学习时,如果有人注意你,你心里是否紧张?
24.你受到评判时,心里是否总是不愉快?
25.你受到老师评判时,心里是否总是不安?
26.同学们在笑时,你是否也不大会笑?
27.你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩?
28.你和大家在一起时,是否也觉得自己是孤单的一个人?
29.你是否觉得和同学一起玩,不如自己一个人玩?
30.同学们在交谈时,你是否不想加入?
31.你和大家在一起时,是否觉得自己是多余的人?
32.你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
33.你的朋友是否很少?
34.你是否不喜欢同别人谈话?
35.在人多的地方,你是否觉得很怕?
36.你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时,是否一直认为自己不好?
37.你受到批评后,是否总是认为自己不好?
38.别人笑你的时候,你是否会认为是自己不用功的缘故?
39.你学习成绩不好时,是否总是认为是自己不用功的缘故?
40.你失败的时候,是否总是认为是自己的责任?
41.大家受到责备时,你是否认为主要是自己的过错?
42.你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时,是否一出错就特别留神?
43.碰到为难的事情时,你是否认为自己难以应付?
44.你是否有时会后悔,那件事不做就好?
45.你和同学吵架以后,是否总是认为是自己的错?
46.你心里是否总想为班级做点好事?
47.你学习的时候,思想是否经常开小差?
48.你把东西借给别人时,是否担心别人会把东西弄坏?
49.碰到不顺利的事情时,你心里是否很烦躁?
50.你是否非常担心家里有人生病或死去?
51.你是否在梦中见到过死去的人?
52.你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
53.你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
54.你是否担心会发生什么意外的事?
55.你在决定要做什么事时,是否总是犹豫不决?
56.你手上是否经常出汗?
57.你害羞时是否会脸红?
58.你是否经常头痛?
59.你被老师提问时,心里是否总是很紧张?
60.你没有参加运动,心脏是否经常噗通噗通地跳?
61.你是否很容易疲劳?
62.你是否很不愿吃药?
63.夜里你是否很难入梦?
64.你是否觉得身体好像有什么毛病?
65.你是否经常认为自己的身型和面孔比别人难看?
66.你是否经常觉得肠胃不好?
67.你是否经常咬指甲?
68.你是否舔手指头?
69.你是否经常感到呼吸困难?
70.你去厕所的次数是否比别人多?
71.你是否很害怕到高的地方去?
72.你是否害怕很多东西?
73.你是否经常做噩梦?
74.你胆子是否很小?
75.夜里,你是否很怕一个人在房间里睡觉?
76.你乘车穿过隧道或高桥时,是否很怕?
77.你是否喜欢夜里开着灯睡觉?
78.你听到打雷声是否非常害怕?
79.你是否非常害怕黑暗?
80.你是否经常感到后面有人跟着你?
81.你是否经常生气?
82.你是否不想得到好的成绩?
83.你是否会突然想哭?
84.你以前是否说过谎话?
85.你有时是否觉得,还是死了好?
86.你是否一次也没有失约过?
87.你是否经常想大声喊叫?
88.你是否不愿说出别人不让说的事?
89.你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
90.你是否总是很有礼貌?
91.你被人说了坏话,是否想立即采取抱负行动?
92.老师或父母说的话,你是否都照办?
93.你心里不开心,是否会乱丢.乱砸东西?
94.你是否发过怒?
95.你想要的东西,是否就要一定要拿到手?
96.你不喜欢的课,老师提前下课,你是否感到特别高兴?
97.你是否经常想从高的地方跳下来?
98.你是否无论对谁都很亲?
99.你是否会经常急躁得坐立不安?
100.对不认识的人,你是否会都喜欢?
第三部分 亲子关系问卷
32. 以下是你与爸爸相处时的行为或感受,请选择与你的实际情况相符合的一个选项。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与爸爸生活
(1) 我和爸爸交谈的时候开放自如。
(2) 当我向爸爸表达情感时,我感觉舒服自如。
(3) 当我要和爸爸谈话时,爸爸非常愿意交流。
(4) 爸爸经常对我表达感情或喜爱。
(5) 爸爸非常了解我真正喜欢的东西。
(6) 如果遇到困难,我非常有信心爸爸会给予我帮助。
(7) 当我向爸爸要钱时,我的感觉是舒服的(例如买玩具、零食、辅导书等)。
(8) 爸爸对我所做的事情是非常感兴趣的。
(9) 我感觉自己和爸爸的亲密程度非常高。
33. 以下是你与妈妈相处时的行为或感受,请选择与你的实际情况相符合的一个选项。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与妈妈生活
(1) 我和妈妈交谈的时候开放自如。
(2) 当我向妈妈表达情感时,我感觉舒服自如。
(3) 当我要和妈妈谈话时,妈妈非常愿意交流。
(4) 妈妈经常对我表达感情或喜爱。
(5) 妈妈非常了解我真正喜欢的东西。
(6) 如果遇到困难,我非常有信心妈妈会给予我帮助。
(7) 当我向妈妈要钱时,我的感觉是舒服的(例如买玩具、零食、辅导书等)。
(8) 妈妈对我所做的事情是非常感兴趣的。
(9) 我感觉自己和妈妈的亲密程度非常高。
第四部分 亲子冲突频率问卷

在最近半年内,在下面这些关于你分别与爸爸、妈妈之间发生冲突的频率如何?请选择与你的实际情况相符合的一个选项。
34. 我会在学业方面,比如家庭作业没完成、成绩下降,与爸爸妈妈发生冲突。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
35. 我会在做家务方面,比如没有打扫自己的房间、没有帮助家人干活,与爸爸妈妈发生冲突。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
36. 我会在交朋友方面,比如交什么样的朋友、与朋友一起做什么、何时与朋友在一起,与爸爸妈妈发生冲突。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
37. 我会在花钱方面,比如怎样花钱、花钱买什么,与爸爸妈妈发生冲突。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
38. 我会在日常生活安排方面,比如睡觉时间、饮食习惯、看电视等,与爸爸妈妈发生冲突。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
39. 我会在外表方面,比如穿什么衣服、头发样式等,与爸爸妈妈发生冲突。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
40. 我会在家庭成员关系方面,比如没有尊重长辈礼貌待人或者没有与兄弟姐妹友好相处等,与爸爸妈妈发生冲突。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
41. 我会在我的隐私方面,比如爸妈私拆我的信件、偷听我的电话等,与爸爸妈妈发生冲突。
  • 完全不符合
  • 有些不符合
  • 一般
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
第五部分 亲子冲突强度问卷

在最近半年内,在下面这些关于你分别与爸爸、妈妈之间发生冲突的强度如何?请选择与你的实际情况相符合的一个选项。
42. 在学业方面(如家庭作业、成绩等),我跟爸爸妈妈发生的冲突:
  • 从没发生
  • 比较平静
  • 程度一般
  • 比较激烈
  • 非常激烈
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
43. 在做家务方面(如打扫自己的房间、帮助家人干活),我跟爸爸妈妈发生的冲突:
  • 从没发生
  • 比较平静
  • 程度一般
  • 比较激烈
  • 非常激烈
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
44. 在朋友方面(交什么样的朋友、与朋友一起做什么、何时与朋友在一起),我跟爸爸妈妈发生的冲突:
  • 从没发生
  • 比较平静
  • 程度一般
  • 比较激烈
  • 非常激烈
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
45. 在花钱方面(如怎样花钱、买什么),我跟爸爸妈妈发生的冲突:
  • 从没发生
  • 比较平静
  • 程度一般
  • 比较激烈
  • 非常激烈
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
46. 在日常生活安排方面(如睡觉时间、饮食习惯、看电视等),我跟爸爸妈妈发生的冲突:
  • 从没发生
  • 比较平静
  • 程度一般
  • 比较激烈
  • 非常激烈
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
47. 在外表方面(如衣着、头发样式等),我跟爸爸妈妈发生的冲突:
  • 从没发生
  • 比较平静
  • 程度一般
  • 比较激烈
  • 非常激烈
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
48. 在家庭成员关系方面(如尊重、礼貌、兄弟姐妹的关系等),我跟爸爸妈妈发生的冲突:
  • 从没发生
  • 比较平静
  • 程度一般
  • 比较激烈
  • 非常激烈
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
49. 在我的隐私方面(如私拆我的信件、偷听我的电话等),我跟爸爸妈妈发生的冲突:
  • 从没发生
  • 比较平静
  • 程度一般
  • 比较激烈
  • 非常激烈
  • 我不与他/她生活
我与爸爸
我与妈妈
问卷到此结束,感谢您的支持!

祝您与家人身体健康,生活愉快~
更多问卷 复制此问卷