4-9年级中小学生心理健康调查问卷
你好!本问卷是调查你的心情和感受的,并非测验智力和学习能力,与你的学习成绩无关,答案没有对错之分,请你根据自己的实际情况进行选择。本问卷只有“是”和“否”两种答案,当你难以抉择时,请选择与你的内心感受最接近的答案。
姓名:
性别:
男
女
年级:
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
班级:
401
402
403
404
405
406
407
408
409
班级:
501
502
503
504
505
506
507
班级:
601
602
603
604
605
606
607
608
班级:
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
班级:
801
802
803
804
805
806
807
808
班级:
901
902
903
904
905
906
907
908
1、你夜里睡觉时,是否总想着明天的功课?
是
否
2、老师在向全班提问时,你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
是
否
3、你是否一听说“要考试”心理就紧张?
是
否
4、你考试成绩不好时,心里是否感到不快?
是
否
5、你学习成绩不好时,是否总是提心吊胆?
是
否
6、考试时,当你想不起来原先掌握的知识时,你是否会感到焦虑?
是
否
7、你考试后,在没有知道成绩之前,是否总是放心不下?
是
否
8、你是否一遇到考试,就担心会考坏?
是
否
9、你是否希望考试能顺利通过?
是
否
10、你在没有完成任务之前,是否总担心完不成任务?
是
否
11、你当着大家的面朗读课文时,是否总是怕读错?
是
否
12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
是
否
13、你是否认为你比别人更担心学习?
是
否
14、你是否做过考试考坏了的梦?
是
否
15、你是否做过学习成绩不好时,受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
是
否
16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
是
否
17、你受到父母批评后是否总是想不开,放在心上?
是
否
18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方,是否就不想再干了?
是
否
19、人家在背后议论你时,你是否感到讨厌?
是
否
20、你在大家面前或被老师提问时,是否会脸红?
是
否
21、你是否很担心让你担任班干部?
是
否
22、你是否总是觉得好像有人在注意你?
是
否
23、你在工作或学习时,如果有人注意你,你心里是否会紧张?
是
否
24、你受到批评时,心情是否不愉快?
是
否
25、你受到老师批评时,心里是否总是不安?
是
否
26、同学们在笑时,你是否也不会笑?
是
否
27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩?
是
否
28、你和大家在一起时,是否也觉得自己是孤单的一个人?
是
否
29、你是否觉得和同学一起玩,不如自己一个人玩?
是
否
30、同学们在交谈时,你是否不想加入?
是
否
31、你和大家在一起时,是否觉得自己是多余的人?
是
否
32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
是
否
33、你的朋友是否很少?
是
否
34、你是否不喜欢同别人谈话?
是
否
35、在人多的地方,你是否觉得很怕?
是
否
36、你在打排球、篮球、踢足球、拔河、广播操等体育比赛输了时,心里是否一直认为自己不好?
是
否
37、你受到批评后,是否总认为是自己不好?
是
否
38、别人笑你的时候,你是否会认为是自己做错了什么事?
是
否
39、你学习成绩不好时,是否总是认为是自己不用功的缘故?
是
否
40、你失败的时候,是否总是认为主要是自己的过错?
是
否
41、大家受到责备时,你是否认为主要是自己的过错?
是
否
42、你在乒乓球、羽毛球、排球、篮球、踢足球、拔河、广播等体育比赛时,是否一出错就特别在意?
是
否
43、碰到为难的事,你是否认为自己难以应付?
是
否
44、你是否有时会后悔,那件事不做就好了?
是
否
45、你和同学吵架后,是否总是认为是自己的错。
是
否
46、你心里是否总想为班级做点好事?
是
否
47、你学习的时候,是否经常想开小差?
是
否
48、你把东西借给别人时,是否担心别人会把东西弄坏?
是
否
49、碰到不顺利的事情时,你心里是否很烦躁?
是
否
50、你是否非常担心家里有人生病或死去?
是
否
51、你是否在梦里见到过死去的人?
是
否
52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
是
否
53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好?
是
否
54、你是否担心会发生什么意外的事?
是
否
55、你在决定要做什么事时,是否总是犹豫不决?
是
否
56、你手上是否经常出汗?
是
否
57、你害羞时是否会脸红?
是
否
58、你是否经常头痛?
是
否
59、你被老师提问时,心里是否总是紧张?
是
否
60、你没有参加运动,心脏是否经常扑通扑通地跳?
是
否
61、你是否很容易疲劳?
是
否
62、你是否很不愿意吃药?
是
否
63、夜里你是否很难入睡?
是
否
64、你是否总觉得身体好像有什么毛病?
是
否
65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
是
否
66、你是否经常觉得肠胃不好?
是
否
67、你是否经常咬指甲?
是
否
68、你是否舔手指头?
是
否
69、你是否经常感到呼吸困难?
是
否
70、你去厕所的次数是否比别人多?
是
否
71、你是否很怕到高的地方去?
是
否
72、你是否害怕很多东西?
是
否
73、你是否常做噩梦?
是
否
74、你胆子是否很小?
是
否
75、夜里,你是否很害怕一个人在房间里睡觉?
是
否
76、你乘车穿过隧道或路过高桥时,是否害怕?
是
否
77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
是
否
78、你听到打雷声是否非常害怕?
是
否
79、你是否非常害怕黑暗?
是
否
80、是否经常感到后面有人跟着你?
是
否
81、你是否经常生气?
是
否
82、你是否不想得到好的成绩?
是
否
83、你是否经常会突然想哭?
是
否
84、你以前是否说过谎话?
是
否
85、你有时是否会觉得,还是死了好?
是
否
86、你是否一次也没有失约过?
是
否
87、你是否经常想大声喊叫?
是
否
88、你是否不愿说出别人不让说的事?
是
否
89、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
是
否
90、你是否总是很有礼貌?
是
否
91、你被人说了坏话,是否想立即采取报复行动?
是
否
92、老师或父母说的话,你是否都照办?
是
否
93、你心里不开心,是否会乱丢、乱砸东西?
是
否
94、你是否发过怒?
是
否
95、你想要的东西,是否就一定要拿到手?
是
否
96、你不喜欢的课,老师提前下课,你是否会感到特别高兴?
是
否
97、你是否经常想从高的地方跳下来?
是
否
98、你是否会无论对谁都很热情?
是
否
99、你是否会经常急躁得坐立不安?
是
否
100、对不认识的人,你是否会都喜欢?
是
否
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