老年冠心病患者口腔健康调查问卷

您好，我院目前正在开展老年冠心病患者口腔健康知识、接受能力、理解、支持、经济负担、就医、沟通、应用等的调查，目的是了解病人的口腔健康素养水平。您的参与对我们非常重要，您所填写的信息将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
一般资料调查问卷 基本情况（填空或选择）
1. 基本信息：
床号：
姓名：
住院号：
2. 性别：
3. 文化程度
4. 家庭人均月收入情况
5. 您的年龄段：
6. 医疗保险类型（多选）
7. 居住情况
8. 是否吸烟
9. 是否饮酒
10. 目前您患有以下哪些慢性疾病
11. 冠心病病程
12. 口服药种类
13. 进食情况
14. 口腔疾病
15. 入院化验收集(炎症反应)：
白细胞计数（WBC 3.5-9.5）：
中性粒细胞 （NEUT 1.8-6.3）：
超敏C-反应蛋白（HsCRP ≤6）:
降钙素原（PCT1 0-0.5）:
白介素6（IL ≤10）:
D二聚体（VD.D 0-1）:
16. 入院化验收集(营养不良)：
血红蛋白（HGB 130-175） ：
总蛋白（TP 65-85） ：
白蛋白（ALB 40-55）:
前白蛋白（PA 180-350）:
17. 口腔健康评估工具评分：
  • 0=健康
  • 1=更改
  • 2=不健康
嘴唇
舌头
牙龈和组织
唾液（口腔干燥）
天然牙齿是/不是
假牙是/否
口腔清洁
牙痛
微型营养筛查量表（MNA-SF）
18. 过去三个月的食物摄入量是否下降到食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难？
19. 最近三个月的体重减轻
20. 活动能力
21. 过去三个月有没有受到心理创伤或患急性疾病
22. 精神心理问题
23. 体重指数 （BMI）=（体重 kg）/（身高 m）2
口腔健康素养量表（HeLD⁃14）
24.

您是否会关注自己的牙齿或口腔健康 

25.

 您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情

26.

您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单

27.

您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册

28.

您是否能够带您的家人或朋友去看牙医

29.

当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去

30.

您是否能够负担看牙医的费用（诊疗费和检查费）

31.

您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用

32.

您是否知道怎样去看牙医

33.

您是否知道看牙医需要做些什么

34.

关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见

35.

关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定

36.

您是否能够执行牙医的医嘱

37.

关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定

中文版老年人口腔衰弱筛查量表 

38.
与半年前相比，您现在吃硬的食物有困难吗
39.
您是否能够吃硬的食物，比如硬糖果或者生红薯
40.
您最近吃东西有没有出现呛咳的情况
41.
您是否经常感觉口干舌燥
42.
您是否佩戴假牙
43.
与 1 年前相比，您出门的次数增加了还是减少了
44.
您每天刷几次牙
45.
您是否每年至少看 1 次牙医
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