海乐实验学校2024-2025学年秋季二年级学生心理状况问卷调查

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解我校学生的入学适应情况及心理健康状况，促进学校更好地开展心理健康教育，我们开展了此项调查。本次问卷调查大概需要15分钟的时间，答案没有所谓的对错，您只需选择最符合孩子真实情况的答案，或者填写相应的内容。此次调查结果绝不对外公布，将会受到严格保密，请放心作答。非常感谢您对学校工作的支持！
1. 学生班级
2. 学生学号（示例：2023360XXX）
3. 学生姓名
4. 学生性别
5. 学生户籍
6. 学生的出生日期（年月日，如2017年8月12日）
7. 家庭住址：_________ 区  ________ 街道  __________社区
8. 学生是班干部吗？
9. 您本人是学生的
10. 家庭结构
11. 学生家族中是否有人确诊过精神类疾病
12. 学生在家中是否独生子女
13. 母亲文化程度
14. 父亲文化程度
15. 学生主要抚养人
16. 学生是否持有残疾证？
17. 残疾类型及程度
  • 一级
  • 二级
  • 三级
  • 四级
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
18. 学生是否持有医学残疾诊断证明（医院的病历、检查结果等）？
19. 诊断障碍类别
20. 是否需要资源教师提供支持服务？
21. 是否有意愿申请资源教室每周3课时的针对性训练课程？
22. 您觉得学生最需要改善的问题是什么？
近期情况问卷（请选择最符合孩子情况的一个选项）
23. 孩子身体生理方面有需要长期服药治疗或定期复诊的疾病
24. 孩子心情不好时，会用伤害自己或攻击他人的方式排解情绪
25. 孩子近两周来，学习方面进展良好
26. 孩子近两周来，情绪状态很好
27. 孩子已确诊的心理障碍程度
28. 孩子近两周来，人际交往状况很好
29. 目前的家庭氛围促进孩子更好成长
30. 近一个月，孩子经历过亲人伤亡、暴力伤害等特别伤心/愤怒/挫败的重大事情
康纳斯（Conners）儿童行为简明量表（请选择最符合孩子情况的一个选项）
31. 请根据孩子的实际情况对以下问题作出评定
  • 无
  • 有一点
  • 多
  • 非常多
(1) 近6个月，孩子总是动个不停
(2) 近6个月，孩子容易兴奋和冲动
(3) 近6个月，孩子容易打扰其他儿童
(4) 近6个月，孩子表现得做事有头无尾
(5) 近6个月，孩子总是坐立不定
(6) 近6个月，孩子注意集中时间短暂
(7) 近6个月，孩子需要他的需要必须立即满足
(8) 近6个月，孩子容易大声喊叫
(9) 近6个月，孩子的情绪变化很快
(10) 近6个月，孩子总爱大发脾气
问卷到此结束，感谢您的支持！

祝您与家人身体健康，生活愉快~
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