保定市中学生心理健康调查问卷

各位同学：

       您好！本次调查的主要目的是要了解您的身心健康情况。我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您及您的家人的信息予以保密，不会向其他人提供您的个人信息，不会对您的家庭生活来带任何负面影响。您的真实回答对我们了解中学生心理健康非常重要。请您仔细阅读并回答所有问题，问卷的回答没有对错之分，请根据您的实际情况作答。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案，非常感谢您的支持与配合！

1. 你的学校：

2. 你的年级：

3. 你的班级：

4. 你的姓名：
5. 你的年龄： 
6. 性别
7. 是否独生子女
8. 父亲受教育程度
9. 母亲受教育程度
10. 你的家庭经济状况（月收入）
11. 你曾经/目前是否与父母一方或者双方分开居住半年以上
12. 你父母亲的婚姻状况
13. 过去半年，你是否吸烟：
14. 过去半年，你是否饮酒：
15. 下面是一些关于你睡眠的相关情况。请根据过去1个月的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。请选择最符合自己实际情况的一项。
  • 从来没有
  • 偶尔这样
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 总是这样
我上床后总是难以入睡
我的睡眠时间不足
我的睡眠质量很差
我晚上睡着后经常醒
晚上醒了之后再难以入睡
16. 请根据过去1个月的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。请选择最符合自己实际情况的一项。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
我每晚大约在同一时间上床睡觉
我每天早上大约在同一时间醒来
我每晚的睡眠时长大致相同
17. 下面是一些你可能有过的感受或行为，请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。请选择最符合自己实际情况的一项。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
当有好事发生在我身上的时候，我有家人或朋友可以去分享
我对自己的未来持乐观态度
我感到快乐
我有很多值得回忆的欢乐时光
我热爱生活
当我遇到问题时，总有人支持我
在不确定的情况下，我会期待最好的结果
我的生命中有一些人真心地关心我
我相信好事会发生在我身上
我有一些知心的朋友
我相信事情总会好起来，不管它看起来有多困难
我是一个快乐的人
18. 请回忆你在最近一次大型考试中的成绩（期中或期末）
语文成绩：
数学成绩：
英语成绩：
19. 下面是关于你个人成绩的自我评价。请回忆最近半年内的情况，选择最符合自己实际情况的一项。
  • 非常差
  • 比较差
  • 一般水平
  • 比较好
  • 非常好
我认为我的语文成绩
我认为我的数学成绩
我认为我的英语成绩
20. 下面是一些你可能有过的感受或行为，请根据你的实际情况，指出在上周内各种感受或行为的发生情况。
  • 几乎没有
  • 有些时候
  • 经常
  • 大多数时间
平时不让我烦心的事总是烦我
我不能集中注意力
我感到压抑
我觉得做每件事情都费力
我觉得未来很有希望
我感到害怕
我睡眠不好
我感到快乐
我感到孤独
做事情总感觉力不从心
21. 下面是你可能有过的感受或行为。请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。
  • 从来不会
  • 有时如此
  • 一直如此
我害怕在别的孩子面前做没做过的事情
我担心被人取笑
我周围都是我不认识的人时，我觉得害羞
我和小伙伴一起时很少说话
我担心其它孩子会怎样看待我
我觉得朋友或同学取笑我
我和陌生的朋友或同学说话时感到紧张
我担心其它同学会怎样说我
我只同我很熟悉的朋友或同学说话
我担心别的朋友或同学会不喜欢我
22. 请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
过去半年，我曾动手打过人
过去半年，当不同意朋友的意见时，我会开诚布公地告诉他们
过去半年，我曾用武力维护自己的权利
过去半年，当别人惹我心烦时，我会当面告诉他们自己对他们的看法
过去半年，曾经有人把我惹到忍无可忍，以致于我们动手打架
过去半年，我曾和其它人争辩是非对错
23. 此题请选：比较符合
您已完成一半题目，感谢支持！
24. 下面是一些对父母印象的描述，请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合你对自己父母的印象。请选择最符合自己实际情况的一项。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
当没有达到父母的期望时，他们会告诉我，我应该感到内疚
父母会经常告诉我他们为我所付出的一切
如果我做了父母不喜欢的事，他们会变得冷漠和不友好
父母说，如果我真的爱他们，就应该努力学习
父母说，他们要我做的事都是对我好，我不应该对这些事有疑问
父母说，等我长大了，就会感激他们为我做的所有决定
25. 下面是一些对父母、同伴和老师印象的描述，请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合你对父母、同伴和老师的印象。请选择最符合自己实际情况的一项。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
过去半年，父母总是用温柔、友好的语气和我说话
过去半年，父母愿意为我分忧解难
过去半年，父母对我很慈爱
过去半年，父母很乐意跟我分享生活乐趣
过去半年，父母经常对我笑
过去半年，当我沮丧的时候，父母会安慰我
过去半年，有同学告诉其他人不要和我做朋友
过去半年，有同学对我说一些很粗俗无礼的话
过去半年，我被其他同学用拳头打过或用脚踢过
过去半年，有同学在网上给我发带有威胁性内容的信息
过去半年，有老师曾在同学面前羞辱我
过去半年，有老师曾对我大声斥责
过去半年，当我寻求帮助时，有老师曾无视我
26. 下面是一个关于自我情况的调查，请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
做事情前，我会三思而后行
我经常冲动行事
做事情前，我很少提前安排好所有相关的细节
我经常凭一时兴起而行事
我做事只是为了刺激
我会为了好玩而做“疯狂”的事情
我喜欢独自探索陌生的地方，即使会迷路
我经常被新的、令人兴奋的事情和想法冲昏头脑
27. 下面是一个关于你人际交往感受的调查，请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 完全符合
过去半年，我感到自己有很强的心理上的归属感
过去半年，我很幸运有许多关心和支持我的朋友
过去半年，我感到与很多人不再联系
我常感觉到自己是这个社会大家庭的局外人
过去半年，我与身边的人关系密切
28. 此题请选：不确定
29. 下面是一个关于自我情况的调查，请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
我对自己的身体整体上不满意
我对自己的外貌不满意
我对自己的身高不满意
我对自己的体重不满意
我对自己的体型不满意
我觉得自己很讨厌
我的行为方式让我鄙视自己
我讨厌自己性格的某些方面
我恨我自己
总的来说，人们不喜欢我
30. 下面这些不好的事件对每个人的影响程度可能不一样。请回忆半年内下列事件对你的影响程度：
  • 没有影响
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 较大影响
  • 严重影响
考试前复习紧张
考试成绩不理想
学习负担重
受到老师严厉的批评
与父母意见不合而争吵
受到父母严厉的批评
与父母长时间冷战
31. 下面是一些你可能有过的想法和经历，请根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
遇到困难时我可以依靠我的同学
我不喜欢学校的老师
在学校里我感到开心、安全
同学们可以真正的帮助我
老师是非常关心、支持我的
我觉得我很开心成为学校的一份子
同学能与我分享快乐和忧愁
我们学校的老师对待学生比较公平
我以属于这所学校而感到自豪
再次对您的参与表示感谢！
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