慢性心力衰竭患者调查问卷[复制]

尊敬的患者： 您好！ 非常感谢您能参与本次研究。本调查是研究自我效能感提高对老年慢性心力衰竭患者的影响，目的是了解您当前对疾病的了解状况、疾病给您带来的影响以及您得到的支持程度，各项题目的答案没有好坏及对错之分，请根据您的个人情况如实填写，我们会对您提供的个人资料完全保密，请您放心！谢谢您的合作！
1. 您的年龄(cm)
2. 您的身高（kg）
3. 您的体重
4. 您的性别
5. 文化程度
6. 家庭所在地
7. 家庭月收入
8. 您的职业类型
9. 宗教信仰
10. 医疗保险
11. 婚姻状态
12. 子女个数
13. 居住状态
14. 饮酒史
15. 吸烟史
16. 晕厥史
17. 冠心病家族史
18. 心功能分级
19. 住院次数
20. 合并疾病
21. 病程
22. 心衰特异性健康素养问卷
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我很少阅读从医院或药房获得的疾病处方或手册
2. 我不明白医院和药店的疾病处方和宣传手册的一些信息
3. 我很难理解从医院或药房获取的疾病处方和手册的内容
4. 在医院、药房提供的手册或文件上书写有困难
5. 我能同身边的人（医护人员）很好地交流一些关于心衰的问题
6. 我已经了解心力衰竭的治疗方法、症状以及日常预防措施
7. 我能注意到心衰症状的相关改变，比如气短、心悸、水肿
8. 我想知道关于心力衰竭及其治疗的信息是否适合我
9. 我从电视、收音机和互联网等途径收集了关于心力衰竭的知识
10. 我对有关心力衰竭及其治疗的信息的可信度表示怀疑
11. 我已通过询问或查找的方式验证心衰及其治疗信息的可靠性
12. 我收集了医院和治疗方面的信息，以便自己作出决定
社会支持评定量表 下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持情况，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写， 谢谢您的合作。
23. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
24. 近一年来，您的居住情况
25. 您与邻居的关系
26. 您与同事的关系
27. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
28. 从家庭成员得到的支持和照顾
29. 您遇到烦恼时的倾诉方式
30. 您遇到烦恼时的求助方式
31. 对于团体(党团、宗教组织、工会等)组织活动，您
请您回想近一个月以来的状态，按照情况如实填写32-37题
32. 下列是医生对心力衰竭患者的常用建议，您是否定期进行以下活动?
  • 从不/很少
  • 有时
  • 经常
  • 每天/总是
测体重
检查脚踝是否水肿
避免生病，如接种流感疫苗或远离生病的人
活动身体
定期复诊
吃低盐饮食
锻炼30分钟
忘记吃药
外出吃饭时点含盐量低的饮食
用一些方法提醒自己吃药
33. 心力衰竭患者呼吸困难和脚踝水肿是最常见的症状。在过去的一个月里，您有出现过呼吸困难或脚踝水肿的情况吗？
34. 如果您有呼吸困难或脚踝水肿，在多大程度上您会使用下列这些方法？
  • 不会
  • 可能会
  • 会
  • 一定会
减少饮食中的含盐量
减少饮水量
服用利尿剂
咨询医生或护士
35. 如果您在过去的一个月里出现过呼吸困难或脚踝水肿，您会很快地判断出这些是心衰的症状吗？
36. 您确定您最近一次呼吸困难或水肿时采取的措施有帮助吗？
37. 您有多大的信心能做到以下几点？
  • 不自信
  • 比较自信
  • 自信
  • 非常自信
让自己远离心力衰竭症状
一直遵从你的治疗方案
能评估发生心力衰竭的症状
能意识到健康状况的改变
能采取一些措施减轻症状
能评价采取措施的有效性
以下问题是了解您最近在处理一些问题时的信心，请您根据您的实际情况进行选择。（数字意义：“1”表示完全没有信心，以此类推，数字越大，表示越有信心，“10”表示绝对有信心）。
38. 由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大？
39. 由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大？
40. 由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大？
41. 您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大？
42. 为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大？
43. 为了减轻疾病给您的日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事，您对此有多大信心？
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