内蒙古自治区人民医院老年康复整体功能评估
此问卷应用于病情评估与制定治疗方案
1. 姓名
2. 年龄
3. 病历号
4. 病区与床号
5. 您遇到的问题？（哪个部位疼痛）
6. 您出现这种症状多久了？
7. 请上传仰卧位直腿抬高图片：
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8. 请上传站立时双足力线（完整拍摄两侧脚后跟）如无法站立不需作答
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9. 请上传图片：膝关节正面照片
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10. 疼痛打分（vas）:0分为不痛，10分为满分代表极度疼痛，请再0-10分内打分（分数越高代表疼痛越重）
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