小学生心理健康问卷调查
1. 你所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
2. 学生姓名:
3. 性别:
男
女
4. 家长电话:
5. 问卷部分:
1.暑假至今,你和家庭成员之间的关系如何?
A.非常好,更加亲密了
B.比较好,相处融洽
C.一般,没什么变化
D.更糟糕了,冲突变多了
6. 2.对新学期的学习和生活,你有担心和顾虑吗?
A.完全没有
B.有一点
C.比较担心
D.十分担心
7. 3.新学期,你的适应状态是什么?
A.很适应
B.比较适应
C.一般
D.不适应
8. 4.面对开学,你是否出现过以下“开学焦虑症”现象?
A.还留恋在假期无忧无虑的生活之中,一想起上学,心里多少有点不乐意
B.在暑假里作息时间完全打乱了,饮食也没有了规律等,一想到上学,就会难受
C.表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中的现象
D.在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状
E.没有以上状况
9. 5.最近两周(包括今天),你的情绪感受是什么?
A.恐慌
B.无聊
C.抑郁
D.开心
E.焦虑
F.愤怒
G.烦躁
H.低落
I.兴奋
J.感动
10. 6.你喜欢用哪种途径调整自己的情绪?
A.玩游戏
B.看电视
C.向他人求助
D.运动健身
E.阅读、写日记
F.听音乐、画画
G.无处求助
11. 7.最近因为有一点小事就容易发怒,什么都觉得不顺心。
A.不符合
B.有一些符合
C.比较符合
D.符合
12. 8.你觉得你的心理压力主要来源于:
A.没有压力
B.学习压力
C.与家人的矛盾
D.自己与家人的身心健康
E.其他
13. 10.最近两周(包括今天),你和同学们的相处状态是怎样的?
A.非常好融洽
B.比较融洽
C.一般
D.偶尔吵架,但很快缓和
E.经常吵架
F.难以跟同学相处,不能融入班级
14. 11.最近两周(包括今天),你感觉你的身体状况是怎样的?
A.精力充沛
B.有点小毛病,但不影响学习和生活
C.健康状况差,影响学习和生活
15. 12.你每天的入睡时间是:
A.晚上9点之前
B.晚上9点-10点之间
C.晚上10点-11点之间
D.晚上11点-12点之间或12点以后
16. 13.最近两周,你的睡眠质量如何?
A.很好
B.比较好
C.偶尔失眠
D.经常失眠
E.每天都难以入睡
17. 15.你对学习的态度是:
A.很有兴趣
B.比较有兴趣
C.感觉有困难
D.不想学
18. 17.当你感觉自己心情很糟糕的时候,你会向谁寻求帮助?
A.家人
B.同学或朋友
C.老师
D.自己独立解决
E.其他
19. 18.目前,是否需要心理老师提供帮助或支持?
A.非常需要
B.比较需要
C.不需要
20. 19.如果需要开展心理疏导,你希望涉及哪些方面的内容:
A.情绪调节
B.自我认识
C.人际交往
D.学习方法
E.亲子沟通
F.时间管理
G.压力应对
H.其他
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