关于老年人营养健康咨询问卷

1.  姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 联系方式
5. 您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

6. 请列出具体疾病名称，具体药物名称和剂量
7. 您每天通常吃几餐？三餐的时间大致是几点？
8. 您通常的早餐包括哪些食物？
9. 您通常的午餐和晚餐包括哪些食物？

10. 您每天摄入多少水果和蔬菜？

11. 您每天摄入多少肉类和豆制品？

12. 您每天摄入多少乳制品和全谷物？

13. 您每天的活动时间大约是多少小时？

14. 您的主要活动类型是什么（如散步、做家务、运动等）？

15. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
16. 您是否了解食品安全和营养知识？

17. 您通常从哪些渠道获取营养和健康信息？

18. 您是否愿意改变现有的饮食习惯以改善健康？

19. 您希望获得哪些方面的营养和健康指导？

20. 您对我们的服务有哪些建议或期望？

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