二级质控：重症医学科护理文书（条目数42））

质控频次;二级质控;每月一次
质控样本量;抽查护士、患者2名/科室
问卷填写要求：每科室填写2次，存在问题要写具体、清楚
检查日期：
检查科室
检查人姓名：
护士姓名：
患者姓名：
1.使用医学术语、中医术语、体现中医特色，语言表达恰当
2.护理文书书写应及时、准确、客观、真实、完整。
3.字迹清楚，按规范修改，无刮、涂、擦。
 4.入院、出院、转入、手术（分娩）、死亡、体重、入院方式、出入量、引流量等内容无缺漏
5.T、P、R、BP、大小便记录、呼吸机标识无缺漏
6.药物或物理降温后在体温单上标识正确
7.新入/转入患者在72h内完成首次护理评估表
8.评估内容真实、准确、无漏项
9.出院评估记录体现疾病专科指导、养生调护
10.出院评估记录完整、当班完成
11.各项再次评估表时机正确、无漏评
12.评分准确（与患者实际相符）、无漏项
13.评估时机符合要求
14.评分准确（与患者实际相符）
15.评估表内容无漏项，及时结案
16.护士对病危、病重患者入院后或下达病危、病重后进行风险评估，病情变化随时评估，评估正确无漏项病情变化时适时再评估
17.危重、特殊患者外出检查/转科前进行风险评估
18.评估内容准确、客观、无漏项
19.记录频次与医嘱一致，无漏项
20.记录完善、无漏项
21.本班内完成入院须知、健康教育单、风险评估告知单，无漏项
22.健康教育单按时完成，及时签名，出院健康教育、签名完善
23.患者风险加重时风险告知记录单及时更新，防范措施宣教到位，患者或家属知晓并签名
24.皮试结果记录及时、准确
25.长、临时医嘱执行单记录及时准确、无漏签名
26.交接记录填写时机正确
27.内容完善、无漏项
28.高危风险预报表无漏报，填报内容无漏项
29.压疮报表建立正确，填写无漏项、及时结案
30.按医院《护理文件书写总要求》、医嘱或护理常规要求，根据患者实际情况记录病情、生命体征、用氧、出入量、皮肤、管道等观察内容，记录符合专科疾病特点
31.记录反映病情动态变化、包括意识状态、专科症状及体征、心理、精神及行为的改变等，采取相应的护理措施，评价追踪记录
32.记录手术、介入治疗、血透治疗等相关情况
33.记录管道种类、置管/拔管时间、管路长度/外露长度、固定情况、引流状态、引流液色、质、量等
34.出现药物不良反应时(口服中药/西药、静脉用药）应记录药物名称、用法、用量时间等
35.记录特殊治疗、用药、特殊检查、危急值等处理后的情况变化等
36.记录抢救时间、过程、转归等，如因抢救未及时记录，应在抢救结束后6小时补记，与医疗文件记录相符
37.医嘱的观察内容护理记录有体现
38.转科有转科记录、目前情况、注意事项等
39.突发事件正确书写护理记录（如猝死、自杀、管道滑脱、跌倒、坠床、烫伤等）
40.心电监护记录符合医嘱，及时准确记录参数结果（包括心率、呼吸、血压）
41.危重患者治疗、用药实时记录
42.每天出入量、大小便次数与三测单记录一致
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