乳腺癌保乳手术后生活质量及工作人员满意度调查问卷

1. 您的姓名：
2. 婚姻状况：
3. 您的年龄段：
4. 关于您的乳房区域，在过去的1周中，您多久会感到：
  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 多数时间
  • 一直
a.在社交场合感到自信？
b.在情感上可以去您想做的事？
c.情感健康？
d.和其他女性相同？
e.自信？
f.穿衣服有女人味？
g.接受您的身体？
h.正常的？
i.像其他女性一样？
j.有吸引力？
5. 关于您的性生活，您总体多久会感觉到：
  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 多数时间
  • 一直
a.穿衣服时有吸引力？
b.在性生活时感到舒适/放松？
c.在性方面自信？
d.对性生活满意？
e.不穿衣服时，在性方面对您的乳房外观自信？
f.不穿衣服时有吸引力？
6. 关于您的乳房区域，在过去的1周中，您对于以下问题的满意或者不满意程度是？
  • 非常不满意
  • 有些不满意
  • 比较满意
  • 非常满意
a.您穿着衣服照镜子的样子如何？
b.您的胸罩与乳房贴合舒适吗？
c.能穿更合身的衣服吗？
e.您不穿着衣服照镜子时的样子如何？
7.
以下问题是关于您的乳房和乳腺癌治疗方式（治疗方式是指肿块切除手术伴或不伴放疗）。如果您进行过双乳的保乳手术和放疗，请您按照您认为最不满意的一侧乳房的情况来回答这些问题。关于您的乳房区域，在过去1 周中，您对于以下问题的满意或不满意程度是： 
  • 非常不满意
  • 有些不满意
  • 比较满意
  • 非常满意
a. 您穿着衣服照镜子时的样子？
b. 当您穿着胸罩时，保乳后乳房的形状？
c. 穿着衣服时，感觉正常吗？
d. 能够穿更合身的衣服？
e. 肿块切除后乳房放着或悬着的方式？
f. 保乳后乳房外形流畅？
g. 保乳后乳房的轮廓（外形）？
h. 您乳房大小相称？
i. 保乳后乳房看起来的正常程度？
j. 两个乳房看上去相同程度？
k. 您不穿着衣服照镜子时的样子？
8.
在过去的 1 周中，您多久会体验到： 
  • 从未
  • 有时
  • 一直
a. 胸部肌肉疼痛？
b. 举起或移动手臂困难？
c. 因乳房区域不适而入睡困难？
d. 乳房区域紧绷感？
e. 乳房区域牵拉感？
f. 乳房区域一直不舒服？
g. 乳房区域压痛？
h. 乳房区域刺痛？
i. 乳房区域酸痛的感觉？
j. 乳房区域跳痛？
9.
在过去的 1 周中，您多久会体验到：
  • 从未
  • 有时
  • 一直
a. 举起或移动你的手臂困难？
b. 保乳术后乳房不适而入睡困难？
c. 乳房区域感到紧绷？
d. 乳房区域有牵拉感？
e. 乳房区域触痛？
f. 乳房区域感到刺痛？
g. 乳房区有疼痛的感觉？
h. 很难朝乳房手术那一侧睡？
i. 做过乳房手术那侧的手臂有肿胀（淋巴水肿）？
10.
如果您进行过双乳的保乳手术和放疗，请您按照您认为最不满意的一侧乳房的情况来回答这些问题。关于您肿块切除术后的乳房，在过去 1 周中，以下问题是否困扰您： 
  • 一点也不
  • 有一点
  • 很多
a. 您放疗过的乳房皮肤看上去不同（例如：颜色太深或太浅）？
b. 乳房皮肤上因放疗留下印记（例如：可见的小血管）？
c. 您放疗过的乳房皮肤感觉干燥？
d. 乳房放疗过的皮肤触摸时感觉酸胀（敏感）（例如：当您在泡澡／淋浴水温变化时？）
e. 您乳房放疗过的皮肤，在您触摸时感觉不自然的增厚（粗糙、坚硬）？
f. 您穿的衣服会刺激放疗过的乳房的皮肤？
11.
对于您从乳腺外科医生处获得的关于下列问题的信息，您的满意或不满意程度是：
  • 非常不满意
  • 有些不满意
  • 比较满意
  • 非常满意
a. 根据手术方式您可能需要进行放疗（全乳切除术 对比 保乳手术）？
b. 关于乳腺癌手术方式，您被给予的选择（全乳切除术 对比保乳手术）？
c. 使用两种手术方式中的一种（全乳切除术对比保乳手术），您可获得相同的生存？
d. 愈合和康复的时间？
e. 如果发现您的淋巴结有癌转移，治疗方案将会受到什么影响？
f. 恢复过程中预期会有多痛？
g. 可能的并发症？
h. 使用两种手术方式中的一种，如何使肿瘤的复发概率相同（全乳切除术 vs 保乳手术）？
i. 保乳术后乳房您可以预期的样子？
j. 保乳后的疤痕会看起来如何？
k. 保乳后的乳房预期大小如何？
l. 保乳后的乳房预期形状如何？
12.
对于您从放疗科医生处获得的关于下列问题的信息，您的满意或不满意程度是： 
  • 非常不满意
  • 有些不满意
  • 比较满意
  • 非常满意
a. 每次放疗需要多少时间？
b. 每次放疗您的体位姿势（躺着或趴着）？
c. 为什么保乳后您需要放疗？
d. 您乳房多大区域会被放疗？
e. 放射线是什么感觉？
f. 在放疗过程中如何保护您的皮肤（保湿，擦洗）？
g. 可能最后会再乳房上留下永久性的印记（纹身）？
h. 总体上在放疗治疗中，您会感到多大程度的疲劳感？
i. 长期来看，放疗可能如何改变您的皮肤（颜色，质地）？
j. 长期来看，放疗可能如何改变您的乳房外观？
k. 放疗可能产生的后续的潜在问题（晚期并发症）？
13.
这些问题是关于您的乳腺外科医生。您是否感觉到他/她：
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
a. 是专业的？
b. 给您信心？
c. 参与到您的决策过程？
d. 是使您安心的？
e. 回答了您所有的问题？
f. 使您感到舒适？
g. 是考虑周全的？
h. 是容易交流的？
i. 理解您的需求？
j. 是心思细腻的？
k. 留出时间解释您的顾虑？
l. 当您有顾虑时能找到他/她？
14.
这些问题是关于医疗团队中除外科医生以外的其他成员（例如：保乳手术当天，照顾您的护士和其他医生），你是否感觉到他们： 
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
a. 是专业的？
b. 尊重您？
c. 是有学识的？
d. 是友好善良的？
e. 使您感到舒适？
f. 是考虑周全的？
g. 留出时间解释您的顾虑？
15.
这些问题是关于其他工作人员（例如：秘书）。你是否感觉到他们：
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
a. 是专业的？
b. 尊重您？
c. 是有学识的？
d. 是友好善良的？
e. 使您感到舒适？
f. 是考虑周全的？
g. 留出时间解释您的顾虑？
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