上海市老年营养与特定健康状况监测（2）


认知能力、日常活动、记忆力及ADL调查表
1. 本调查表是询问您过去一周的认知能力，请回答以下问题
  • 经常1天多次
  • 时常几乎1次/天
  • 有时一周2-3次
  • 极少一周1次
  • 没有0次
  • 不知道
D1 我的思维变得缓慢
D2 和往常相比，我感觉我的大脑工作状态变差了。
D3 和往常相比，我必须更努力才能记下我在做的事情。
D4 不同问题需要思考时，我感觉来回转换有困难。
D5 我难以集中注意力
D6 我必须努力提高注意力，否则可能犯错误。
D7 我组织自己的想法有些困难。
D8 我心算加减法有些困难。
请按以下顺序逐题询问调查对象（不允许看日历/手机等提示）
2. D91 现在是哪一年(农村调查对象可以回答属相年)
3. D92 现在是什么季节
4. BD93 今天是几号(农村调查对象可以回答阴历)
5. D94 今天是星期几
6. D95 现在是几月(农村调查对象可以回答阴历)
D10 请告诉我们现在在哪里？
7. D101 市
8. D102 区
9. D103 街道/乡镇
10. D104 居委会/村名称或小区名称
11. D105 门牌号(楼层)
D11：我现在说三样东西的名字，我说完后请您重复一遍。
* 调查员缓慢而清楚地读出下列三个词：皮球、国旗、树木。
* 调查员可重复几遍让被调查对象记住，并记下重复的次数___次。
* 调查员以每 2 秒钟说一样东西的速度说出三样东西，要仔细说清楚。
* 如果调查对象不能完全说出，可以重复，最多 6 遍，但根据第一遍的回答判断正确与否。
12. D111 皮球
13. D112国旗
14. D113树木
D12：请您用 100 减去 7，再减去 7，这样计算下去，直到我说停为止。
*计算五次后让被调查对象停止。
15. D121、 93
16. D122 、86
17. D123 、79
18. D124 、72
19. D125 、65
D13：我刚才告诉你三样东西的名字，您能告诉我是什么吗？
20. D131 皮球
21. D132 国旗
22. D133 树木
BD14：给调查对象看手机和笔，让他/她说出这两样东西的名字。
23. D141 手机
24. D142 笔
25. D15 我说一句话，请您重复一遍。
*调查员清楚地读：大家齐心协力拉紧绳子。
26. D16 请读出来这上面的字并照着做一遍(闭上眼睛)。
*调查员拿张写有“闭上眼睛”的卡片给被调查对象看。
D17：请照我说的做一遍：请用右手拿着纸、双手对折、将纸放在左腿上。*给被调查对象一张纸。
27. D171 请用右手拿着纸
28. D172 双手对折
29. D173 将纸放在左腿上
30. D18请您造一个句子并写下来，什么都行。*必须有主谓语
31. D19请您照着把这个图画一遍。*给被调查对象一张纸让其画图，必须是两个交叉的五边形才算正确。
日常活动：本调查表旨在了解因健康状况和体力限制导致的各种生活困难
32. 活动类型
  • 没困难
  • 有些困难但能完成
  • 需要帮助才能完成
  • 根本无法完成
  • 不知道
D20 跑一千米
D21 走一千米
D22 走 200 米
D23 绕房间走一圈
D24 连续静坐 2 小时
D25 坐之后站立
D26 爬一层楼梯
D27 不停歇地爬两层及以上楼梯
D28举起或拎起一个 5 公斤的袋子(如一袋面粉、大米或其它)
D29 蹲下、跪下或俯身
D30 穿衣服
D31 梳头发
D32 上厕所
D33 自己洗澡
D34 自己吃饭
D35 无需他人帮助去买东西(食物、衣服等)
D36 无需他人帮助可以做饭
D37 乘坐公共交通去较远无法步行到达的地方
D38 无需他人帮助可以管理自己的钱(记录收入和消费等)
D39 无需他人帮助可以使用电话
33. D33a洗澡如果需要帮助，谁来帮助你？
34. D34a吃饭如果需要帮助，谁来帮助你？
记忆力测试
35. D40 你的记忆力怎么样？
36. D41 在过去 12 个月内，你的记忆力发生变化了吗？
37. D42现在让我们做一个记忆力测试。我将读一些词语，然后让你重复它们。
仅仅是一些词语，但大多数人很难全部记住它们。准备好了吗？
让我们开始：房子，木头，猫，桌子，夜晚，针，馒头，门，桥，床。
*清晰、平缓地，大约每隔两秒读一个词。在调查对象开始重复前，可以思考，
但时间不能超过两分钟。记录重复的词语和在方框内填上重复正确的数目。
*如果记不住，记录 00；无法回答，记录 99。
38. D43 请从 20 倒着数到 1。*如果第一次没有数对，则再数一次。
39. D44我刚才读了一些词。请再重复一遍。
*调查者不要重复读第二次。在调查对象开始重复前，他/她可以思考，但时间不能超过两分钟。
记录重复的词语和在方框内填上重复正确的数目。
(这些词语是：房子、木头、猫、桌子、夜晚、针、馒头、门、 桥、床)
*如果记不住，记录 00；如果无法回答，记录 99
ADL 量表：是否能独立完成以下项目
40. ADL1 用厕(擦净、整理衣裤、冲水)
41. ADL2 大便
42. ADL3 小便
43. ADL4 床椅转移
44. ADL5 平地走45米
肌少症相关知识调查
45. D45 您听说过肌少症吗？
46. D46 您认为“千金难买老来瘦”正确吗？
47. D47 您同意“存钱不如存肌肉”吗？
48. D48 您认为吃素能长寿吗？
49. D49 您知道如何预防肌少症吗？
50. D50 您愿意了解肌少症相关知识吗？
吞咽能力调查
51. D51 平时喝水/饮料等液体食物时感觉吞咽费力吗？
52. D52平时吃蔬菜/水果/肉类等固体食物时感觉吞咽费力吗？
53. D53平时吞咽药片或药丸时感觉费力吗？
54. D54平时东西时有疼痛感吗？
55. D55平时吞咽东西时有食物卡在喉咙里的感觉吗？
56. D56平时吃东西会出现呛咳吗？
57. D57平时在吞咽时会紧张吗？
58. D58您觉得上面说的这些吞咽问题是否影响到了您享用食物时的乐趣？
营养状况评估（MNA-SF）
59. D59 食欲及食物摄入
60. D60 体重减少
61. D61 活动能力（多久）
62. D62 近三个月心理压力或急性疾病
63. D63 精神状况
食物频率调查问卷（SH-F）
64.
1.您过去一个月是否服用过保健食品
65. 具体是哪些？
2.您平时做菜口味情况是
66. 烹调油
67. 盐（包括酱油、耗油等含盐调味品）
68. 盐的类型
69. 糖
3. 下面的问题询问您关于过去一周食物消费习惯的情况：
70. F1a早餐您过去一周吃（天）_____，其中在餐馆吃F2a（天）（天）______，F3a其中在单位/学校食堂吃______，F4a其中叫外卖吃（天）______
F1b午餐您过去一周吃（天）_____，F2b其中在餐馆吃（天）______天，F3b其中在单位/学校食堂吃（天）______，F4b其中叫外卖吃（天）______
F1c晚餐您过去一周吃（天）_____，F2c其中在餐馆吃（天）______，F3c其中在单位/学校食堂吃（天）______，F4c其中叫外卖吃（天）______
F1d宵夜您过去一周吃（天）_____，F2d其中在餐馆吃（天）______，F3d其中在单位/学校食堂吃（天）______，F4d其中叫外卖吃（天）______
4. 下面的问题询问您关于过去一年中食物消费频率的情况，无特殊说明均以可食部计。
（一）主食P1
71.
1.大米及制品（米饭、糯米、米粉等）P2：是否吃P3________进食次数P4次/天________次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
2.小麦面粉及制品（馒头、面条、花卷等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天________次/周_____次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
3.其他谷类及制品（小米、玉米、燕麦、薏米、大麦、荞麦、高粱等杂粮）P2：是否吃P3______进食次数P4次/天_____次/周______次/月_______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
4.油条、油饼P2：是否吃P3______进食次数P4次/天______次/周_______次/月_____次/年______，平均每次食用量（克）P5______
5.其他油炸面食（油墩子/麻油馓子/麻花/麻球/开口笑/咖喱饺等）P2：是否吃P3______进食次数P4次/天_____次/周_______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
6.方便面P2：是否吃P3______进食次数P4次/天______次/周_____次/月_______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
7.薯类（土豆、芋头、山芋、红/白薯等）P2：是否吃P3______进食次数P4次/天______次/周_____次/月_____次/年_______，平均每次食用量（克）P5______
8.杂豆（绿豆、红豆、花豆等）P2：是否吃P3______进食次数P4次/天_____次/周_____次/月________次/年______，平均每次食用量（克）P5______
9.玉米面（玉米碴、玉米碎等）P2：是否吃P3______进食次数P4次/天_______次/周_______次/月__________次/年______，平均每次食用量（克）P5_________
（二）豆类P1
72.
10.大豆（干重）（黄豆、青豆、黑豆等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
11.豆浆（豆奶、豆奶粉（冲泡后））P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周_______次/月______次/年_____，平均每次食用量（克）P5______
12.豆腐（豆腐、豆腐花、臭豆腐等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周_____次/月_______次/年_____，平均每次食用量（克）P5______
13.腐乳（臭豆腐乳、大块腐乳等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_________次/周______次/月次/年_____，平均每次食用量（克）P5______
14.即食豆制品（豆腐干、素鸭、茶干等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_____次/周______次/月______次/年_____，平均每次食用量（克）P5______
15.其他豆制品（豆腐粉、豆豉等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年_____，平均每次食用量（克）P5______
16.腐竹类（干重）（包括腐竹、豆腐衣等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年_____，平均每次食用量（克）P5______
（三）蔬菜类P1
73.
17.鲜豆类蔬菜（蚕豆、小豌豆、扁豆、刀豆、豇豆等）P2：是否吃P3______，进食次数次/天P4_____次/周______次/月_______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
18.茄果类蔬菜（茄子、西红柿、青椒、圣女果等）P2：是否吃P3______，进食次数P4______次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
19.瓜类蔬菜（黄瓜、冬瓜、苦瓜、西葫芦等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
20.葱姜蒜类（大葱、洋葱、京葱、蒜苗、韭菜、小葱、大蒜、生姜等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_________次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
21.茎类蔬菜（芹菜、莴笋等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天________次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
22.块根类（笋、萝卜、藕、山药、土豆等）P2：是否吃P3___，进食次数P4次/天________次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
23.甘蓝类蔬菜（花菜、卷心菜、西兰花、菜心、芥蓝、菜薹、紫甘蓝等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周_________次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
24.叶类蔬菜（菠菜、鸡毛菜、青菜、娃娃菜、大白菜等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_____次/周________次/月________次/年______，平均每次食用量（克）P5______
25.酱腌制蔬菜类（酱瓜、榨菜、什锦菜、萝卜干、萝卜头、大头菜、笋干）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周_____次/月_______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
（四）菌藻类P1
74.
26.食用菌（干重）（木耳、银耳等）P2：是否吃P3______，进食次数P4______次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
27.大宗蘑菇类（湿重）（香菇、金针菇、白蘑菇、茶树菇、草菇、白玉菇等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
28.珍稀蘑菇类（湿重）（猴头菇、羊肚菌、竹荪、虫草、灵芝、金耳、绣球菌等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天________次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
29.紫菜（干重）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
30.海带（湿重）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
（五）水果类P1
75.
31.柑橘类水果（橙子、柚子、桔子等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
32.仁果类（苹果、梨、枇杷等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
33.核果类（桃、李、枣、杏、樱桃等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_____次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
34.浆果和小粒水果类（草莓、葡萄、蓝莓、黑莓、桑葚、猕猴桃等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
35.热带及亚热带水果（芒果、香蕉、菠萝、荔枝、火龙果、杨桃、杨梅、木瓜、山竹、榴莲、菠萝蜜、橄榄、无花果、莲雾等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
36.瓜类水果（西瓜、甜瓜、哈密瓜、黄金瓜、伊丽莎白瓜等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
（六）乳类P1
76.
37.全脂液体奶P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
38.低脂、脱脂液体奶P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天________次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
39.全脂奶粉P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
40.低脂奶粉P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
41.酸奶P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
42.奶酪（含干酪、再制干酪）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
43.冰激凌/冰淇淋P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
（七）肉类P1
77.
44.鲜（冻）猪肉P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
45鲜（冻）牛肉P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
46鲜（冻）羊肉P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
47其他鲜冻畜肉类（狗、兔子、马肉、驴肉等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_____次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
48鲜（冻）鸡肉P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
49鲜（冻）鸭肉P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_____次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
50其他鲜冻禽肉类（鹌鹑肉、鸽子肉等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
51熟制猪肉（酱卤猪肉、猪头肉、猪耳朵、酱肘子等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_____次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
52熟制牛肉（卤牛肉等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_____次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
53熟制羊肉（白切羊肉等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
54其他熟制畜肉类（狗、兔子、马肉、驴肉等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
55熟制禽肉（白斩鸡、盐水鸭、烤鸡烤鸭、风鹅、凤爪、鸭脖、鸭舌等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
56肉制品（香肠、火腿肠、午餐肉、肉松、火腿、腊肉等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天_______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
57动物肝脏（猪肝、鸡肝、鹅肝等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
58动物血（猪血、鸭血等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
59其他动物内脏（大肠、猪肾、鸭肫干、鸭舌、鹅肠、猪肚、猪舌、牛肚等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天________次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
（八）水产品P1
78.
60鲫鱼P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
61鲢鱼P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
62鲈鱼P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
63青鱼P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
64其他淡水鱼（鳊鱼、草鱼、桂鱼、罗非鱼、黑鱼、昂刺鱼、白鱼、河鳗等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
65黄鱼P2：_是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
66鲳鱼P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
67带鱼P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
68其他海水鱼（多宝鱼、鸦片鱼、三文鱼、银鳕鱼、秋刀鱼、多春鱼等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
69淡水虾（河虾、湖虾、小龙虾、罗氏沼虾、白米虾/太湖白虾、大头虾/青虾、草虾、淡水基围虾等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
70海水虾（虾姑/皮皮虾/濑尿虾、南美对虾、斑节虾、竹节虾、大龙虾、北极甜虾等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
71淡水蟹（大闸蟹、毛蟹、螃蛴/蟛蜞等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
72海水蟹（青蟹、梭子蟹、花蟹、肉蟹、膏蟹等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
73生蚝（牡蛎）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
74蛏子（竹蛏）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
75蛤蜊（花蛤、文蛤）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
76贝壳类（扇贝、鲜带子、海瓜子、青口贝、淡菜等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
77螺类（螺蛳、田螺等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
78其他软体动物类（海蜇、鱿鱼、海参、乌贼、章鱼等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
（九）蛋类P1
79.
79鲜蛋（鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑/鸽子蛋等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
80咸鸭蛋P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
81皮蛋P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
（十）小吃、零食P1
80.
82面包P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
83饼干P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
84奶油蛋糕P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
85其他糕点（月饼、桃酥、蝴蝶酥、绿豆糕等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
86瓜子（葵花子、南瓜子等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
87花生（生干重）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______/年______，平均每次食用量（克）P5______
88其他坚果（核桃、开心果、榛子等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
89巧克力P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
90油炸小食品（薯片、薯条等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
91膨化食品（妙脆角、锅巴、雪米饼、爆米花等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
92水果干类（葡萄干、蔓越莓干、芒果干、香蕉干、榴莲干等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
93蜜饯、凉果、果脯、话化类（杨梅/无花果/枣/橄榄/金橘等蜜饯、苹果脯/杏脯/李干果脯/什锦果脯、话梅/话李/话杏/、九制陈皮/甘草橄榄/杨桃等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
94果丹、果糕、果酱类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹、山楂糕/条、枣糕、草莓酱、柠檬酱等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
95水果罐头（黄桃罐头、菠萝罐头、荔枝罐头、多水果混合罐头等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
（十一）饮料、调味品P1
81.
96碳酸饮料（可乐、雪碧、芬达、美年达、元気森林气泡水等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
97100%果蔬汁（鲜榨果汁、玉米汁、味全/汇源 100%果汁等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
98果蔬汁饮料（果粒橙、果倍爽、柠檬饮料等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
99植物蛋白饮料（甜味豆奶、维他奶、杏仁露、核桃露、玉米露、花生露等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
100含乳饮料（酸酸乳、早餐奶、营养快线等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
101乳酸菌饮料（养乐多、哇哈哈、味全等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
102预包装含糖茶饮料（康师傅冰红茶、冰绿茶等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
103无糖茶饮料（无甜味，东方树叶等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
104现制现售茶饮料（奶茶/奶盖茶等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
105风味咖啡（加糖）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
106无糖咖啡P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
107代糖饮料（有甜味但不含糖，元气森林、零度可乐等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
108茶叶（干重，不含水）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
109辣椒制品（干/鲜辣椒调味制品、辣椒面、罐装剁椒等）P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
110饮用水P2：是否吃P3______，进食次数P4次/天______次/周______次/月______次/年______，平均每次食用量（克）P5______
医学体检表（SH-I）
82.
编码：______姓名：______性别：______年龄：______
身体测量
83.
身高I5（厘米）：______
颈围第一次（厘米）：______，第二次（厘米）：______
腰围第一次（厘米）：______，第二次（厘米）：______
臀围第一次（厘米）：______，第二次(厘米)：______
小腿围第一次(厘米)：______，第二次(厘米)：______
84.
血压测量
第 1 次读数 收缩压mmHg：______舒张压mmHg：______
第 2 次读数 收缩压mmHg：______ 舒张压mmHg：______
第 3 次读数 收缩压mmHg：______ 舒张压mmHg：_____
85.
握力
第一次(千克)：______ 第二次(千克)：______
86.
五次起做时间
______.___秒
87.
六米不行速度
第一次：______.___m/s    第二次：______.___m/s
88. 体成分测试
89. D62 近三个月心理压力或急性疾病
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