中小学生心理健康调查问卷
为帮助你了解自己的个人情况，请根据自己实际，对下列题目进行判断，并选择对应的结果。
本问卷仅作为情况了解，不影响你的在校表现及老师评价，对于结果，我们也会进行严格保密，请你放心填写。
年级
四年级
五年级
六年级
班级
1
2
3
4
5
6
性别
男
女
姓名
1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?
a:是
b:不是
2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
a:是
b:不是
3、你是否一听说“要考试”心理就紧张?
a:是
b:不是
4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快?
a:是
b:不是
5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆?
a:是
b:不是
6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑?
a:是
b:不是
7、你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下?
a:是
b:不是
8、你是否一遇到考试，就担心会考坏?
a:是
b:不是
9、你是否希望考试能顺利通过?
a:是
b:不是
10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?
a:是
b:不是
11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?
a:是
b:不是
12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
a:是
b:不是
13、你是否认为你比别人更担心学习?
a:是
b:不是
14、你是否做过考试考坏了的梦?
a:是
b:不是
15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
a:是
b:不是
16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
a:是
b:不是
17、你受到父母批评后是否总是想不开，放在心上?
a:是
b:不是
18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了?
a:是
b:不是
19、人家在背后议论你时，你是否感到讨厌?
a:是
b:不是
20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?
a:是
b:不是
21、你是否很担心让你担任班干部?
a:是
b:不是
22、你是否总是觉得好像有人在注意你?
a:是
b:不是
23、你在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否会紧张?
a:是
b:不是
24、你受到批评时，心情是否不愉快?
a:是
b:不是
25、你受到老师批评时，心里是否总是不安?
a:是
b:不是
26、同学们在笑时，你是否也不大会笑?
a:是
b:不是
27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩?
a:是
b:不是
28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
a:是
b:不是
29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?
a:是
b:不是
30、同学们在交谈时，你是否不想加入?
a:是
b:不是
31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?
a:是
b:不是
32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
a:是
b:不是
33、你的朋友是否很少?
a:是
b:不是
34、你是否不喜欢同别人谈话?
a:是
b:不是
35、在人多的地方，你是否觉得很怕?
a:是
b:不是
36、你在打排球、篮球、踢足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好?
a:是
b:不是
37、你受到批评后，是否总认为是自己不好?
a:是
b:不是
38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事?
a:是
b:不是
39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?
a:是
b:不是
40、你失败的时候，是否总是认为主要是自己的过错?
a:是
b:不是
41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?
a:是
b:不是
42、你在乒乓球、羽毛球、排球、篮球、踢足球、拔河、广播等体育比赛时，是否一出错就特别在意?
a:是
b:不是
43、碰到为难的事，你是否认为自己难以应付?
a:是
b:不是
44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了?
a:是
b:不是
45、你和同学吵架后，是否总是认为是自己的错。
a:是
b:不是
46、你心里是否总想为班级做点好事?
a:是
b:不是
47、你学习的时候，是否经常想开小差?
a:是
b:不是
48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?
a:是
b:不是
49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁?
a:是
b:不是
50、你是否非常担心家里有人生病或死去?
a:是
b:不是
51、你是否在梦里见到过死去的人?
a:是
b:不是
52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
a:是
b:不是
53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好?
a:是
b:不是
54、你是否担心会发生什么意外的事?
a:是
b:不是
55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?
a:是
b:不是
56、你手上是否经常出汗?
a:是
b:不是
57、你害羞时是否会脸红?
a:是
b:不是
58、你是否经常头痛?
a:是
b:不是
59、你被老师提问时，心里是否总是紧张?
a:是
b:不是
60、你没有参加运动，心脏是否经常扑通扑通地跳?
a:是
b:不是
61、你是否很容易疲劳?
a:是
b:不是
62、你是否很不愿意吃药?
a:是
b:不是
63、夜里你是否很难入睡?
a:是
b:不是
64、你是否总觉得身体好像有什么毛病?
a:是
b:不是
65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
a:是
b:不是
66、你是否经常觉得肠胃不好?
a:是
b:不是
67、你是否经常咬指甲?
a:是
b:不是
68、你是否舔手指头?
a:是
b:不是
69、你是否经常感到呼吸困难?
a:是
b:不是
70、你去厕所的次数是否比别人多?
a:是
b:不是
71、你是否很怕到高的地方去?
a:是
b:不是
72、你是否害怕很多东西?
a:是
b:不是
73、你是否常做噩梦?
a:是
b:不是
74、你胆子是否很小?
a:是
b:不是
75、夜里，你是否很害怕一个人在房间里睡觉?
a:是
b:不是
76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否害怕?
a:是
b:不是
77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
a:是
b:不是
78、你听到打雷声是否非常害怕?
a:是
b:不是
79、你是否非常害怕黑暗?
a:是
b:不是
80、是否经常感到后面有人跟着你?
a:是
b:不是
81、你是否经常生气?
a:是
b:不是
82、你是否不想得到好的成绩?
a:是
b:不是
83、你是否经常会突然想哭?
a:是
b:不是
84、你以前是否说过谎话?
a:是
b:不是
85、你有时是否会觉得，还是死了好?
a:是
b:不是
86、你是否一次也没有失约过?
a:是
b:不是
87、你是否经常想大声喊叫?
a:是
b:不是
88、你是否不愿说出别人不让说的事?
a:是
b:不是
89、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
a:是
b:不是
90、你是否总是很有礼貌?
a:是
b:不是
91、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?
a:是
b:不是
92、老师或父母说的话，你是否都照办?
a:是
b:不是
93、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西?
a:是
b:不是
94、你是否发过怒?
a:是
b:不是
95、你想要的东西，是否就一定要拿到手?
a:是
b:不是
96、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴?
a:是
b:不是
97、你是否经常想从高的地方跳下来?
a:是
b:不是
98、你是否会无论对谁都很热情?
a:是
b:不是
99、你是否会经常急躁得坐立不安?
a:是
b:不是
100、对不认识的人，你是否会都喜欢?
a:是
b:不是
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