周东燚辅导员新生心理调查问卷
202
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级心理调查表
亲爱的同学们，这是一份大学生心理健康教育调查问卷，我们保证只有相关人员才能接触您的答案，请各位同学确保答题的真实性，谢谢同学们的配合，万分感谢！
1.姓名
2.学号（11位）
3.性别
男
女
4.所在二级院:
5.所在班级
24机电1班
24机电2班
24机电3班
24机电4班
24机电5班
24机电6班
24机电7班
24机电8班
24机电9班
24智机1班
6.联系方式:
7.你居住的城市:
大城市（市区人口100万以上）
中小城市
小城镇（县级市及镇）
农村
8.你是否为单亲家庭?
是
否
9.你是否为独生子女?
是
否
10.你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗?（如有精神疾病、中毒、自杀、去向不明等）
是
否
11.是父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨表兄弟、堂兄弟等，请具体填写（填空）:（依赖于第10题第一个选项）
12.你是否接受过心理治疗?
是
否
13.请具体回答接受心理治疗的途径（注:请标明医院全称）:（依赖于第12题第一个选项）
14.你是否有宗教信仰?
是
否
15.何种宗教?（依赖于第14题第一个选项）
佛教
基督教
伊斯兰教
道教
其他:_________（此处填写信仰宗教）
16.过去几周（或几月）里你是否感到无精打采、伤感，对生活的乐趣也较少了?
有
无
17.除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭?
有
无
18.你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）?
有
无
19.你近年是否经常想到活着没意思?
有
无
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