黄浦区老年人养老服务需求调查问卷

（调查对象：60岁及以上老年人，可以由家里熟悉情况的人员代为填写）

尊敬的长者：

您好！为了深入了解老年人的养老服务情况，以便今后能为老年人提供更好的服务，特开展这次老年人问卷调查。本调查目的是为改进养老服务提供参考依据，将对您填写的所有个人信息保密，请您认真阅读本问卷并如实填写/回答，非常感谢您的支持与参与！

上海市黄浦区民政局

2024年9月

调查地点：
A.基本情况
A1.您的性别:
3.

A2.您的出生年月(阳历): _________年_________月

A3.您的文化程度:
A4.您的婚姻状况?
A5.您现在有几个子女:
A6.离您最近的子女住在:
A7.您目前同住人员情况:
A8.您现在居住房子的产权性质:
A9.如果把您拥有产权的房子抵押给银行或保险公司，自己仍然可以居住，每月银行或者保险公司支付给您一定的资金，您是否愿意?（住房倒按揭养老）
A10.您现在居住房屋的情况:（从前往后选1项）
12. A11.您现在居住房屋的建筑面积:_________平方米
A12.您退休前的工作单位性质:
14. A13.您个人目前的退休金/养老金:_________元/月
15. A14.如有配偶，您配偶的退休金/养老金:__________元/月
A15.2023年您和配偶（如果有）各类总收入（包括养老金、房租、老年综合津贴、投资理财等各种收入）:
B.身体健康及照料、就医情况 

B1.您的健康状况

B2.您目前生活的照料者都有谁？（可多选）

B3.其中，最主要的照料者是谁？

B4.您是否有认知障碍症状?
B5.您是否接受过社区提供的认知障碍服务?
B6.您是否有下面一些疾病?（可多选）
B7.您是否经常服药（不包括保健品）?
B8.2023年您本人是否看过门诊?
B9.2023年您本人是否住过院?
26. B10.2023年您本人看病除了医保支付、个人账户支付和各类医疗补贴以外，自付了多少现金?_____________元
B11.您主要到哪里看病?
B12.您选择到社区卫生服务中心看病的原因:（可多选）
B13.您选择去三级医院看病的原因:（可多选）
B14.您就医时遇到过哪些困难?（可多选）
C.社区居家养老服务使用情况及评价 
C1.您居住的小区和楼房里面是否存在以下让您感觉行动不便或者存在安全隐患的地方?（可多选）
C2.您家里是否存在以下让您感觉行动不便或者存在安全隐患的地方?（可多选）
C3.您室内是否进行过居家环境适老化改造?
C4.您对居家环境适老化改造是否满意?
C5.您居家环境适老化改造自己花了多少钱?
C6.您是否愿意对室内居住环境进行适老化改造?
C7.如果不愿意进行改造，因为什么原因?（可多选）
C8.如果愿意进行改造，您自己愿意承担一部分费用吗?
C9.您是否使用过家庭照护床位服务（简称“家床”，下同）
C10.您每个月支付“家床”的费用（除了街道的补贴外自己付的）
C11.您认为“家床”满足需要的程度:
C12.您认为“家床”存在哪些问题?（可多选）
C13.您是否需要或继续需要“家床”服务?
C14.您愿意支付“家床”的费用
C15.您是否为长期护理保险服务对象?
C16.您的长期护理保险评估等级几级?
C17.居家长期护理保险服务是否能满足生活照料需求?
C18.居家长期护理保险服务是否能满足医疗护理需求?
C19.您是否享受过以下的社区居家养老服务项目? （可多选）
C20.如果您享受过助餐服务，您认为哪些方面比较好?
C21.您认为目前社区居家为老服务中存在哪些问题?（可多选）
C22.您最迫切需要哪些社区居家养老服务项目? （可多选）
C23.您愿意接受哪些医疗康复护理服务?（可多选）

C24.您需要哪些适老性辅具？（可多选）

D.机构养老和异地养老意愿
D1.今后您希望的养老方式:
D2.当您生活完全不能自理的时候，今后您希望的养老方式:
如果希望异地养老，请继续回答以下问题:
D3.您为什么希望到异地养老?（可多选）
D4.您如果到异地养老，准备住哪里?（可多选）
如果希望机构养老，请继续回答以下问题:
D5.您选择养老机构的地区:
D6.您选择养老机构的性质:
D7.您选择养老机构的房间数:
D8.如果住养老机构，您每月可以支付多少费用:
D9.您选择养老机构的因素:（可多选）
D10.您的子女是否支持您住养老机构:
D11.如果您住养老机构，对于费用，您的子女能给多少支持:
（问卷调查结束，请从头检查一遍是不是全部回答了各项问题，然后提交调查问卷。谢谢您的支持！）
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